Эталон №143

1.2. Клинический диагноз «Острый гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести». Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (часто меняет половых партнёров, один из которых 3 мес. назад лечился в больнице с «желтухой»), клиники (постепенное начало, продолжительная – 2 нед. – продрома по смешанному типу с астеновегетативными и артралгическими явлениями, отсутствие улучшения самочувствия с появлением желтухи, синдромы: печеночной интоксикации, желтухи, болевой, гепатомегалии, цитолиза, гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА (обнаружены маркеры острого гепатита В – HBsAg (+), HBeAg (+), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+)).

3. Обнаружение в крови пациента анти-HAV IgG (+) указывает на перенесенный ранее гепатит А, что согласуется с данными анамнеза (в детстве болел «желтухой»).

4. Дифференциальный диагноз – с другими острыми вирусными гепатитами (D, Е, реже – С), а также с инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, иерсиниозом.

5. Лечение:

а) базисная терапия: режим – постельный, стол №5, обильное питье (до 2-2,5 л/сут.)

б) инфузионная терапия до 800 мл/сут. (глюкоза 5%-400,0 + вит. С 5%-4,0 + KCL 4%-10,0 + инсулин 4 ЕД; физ. раствор 200,0 + рибоксин 2%-10,0; реополиглюкин 200,0) с контролем диуреза

в) фосфоглив (2,5 г/сут. в/в)

г) витамин В1 (1%-1,0 в/м), витамин В6 (1%-1,0 в/м), аевит (3 др./сут. внутрь)

д) энтеросгель (3 с.л./сут. внутрь), панкреатин (3 др./сут. внутрь), но-шпа (3 т./сут.)

6. Критерии выписки – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимые остаточные явления при выписке: 1) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и восстановлении содержания билирубина в сыворотке крови; 2) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб; 3) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

7. Возбудитель гепатита В – Hepatitis B virus (HBV), ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирус гепатита В (частица Дейна) представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм. Вирус состоит из ядра и внешней липопротеидной оболочки. Внутри ядра находится двухцепочечная ДНК, а также фермент ДНК-полимераза. Известны 4 антигена вируса (HВsAg, HВorAg, HВAg, HBxAg), на которые в организме вырабатываются антитела. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. При t = -20⁰С сохраняется более 10 лет. Стабилен при воздействии эфира и 5% раствора формалина. Полная утрата инфекционности происходит при кипячении в течение 10 минут, обработке 2% хлорамином в течение 2 часов.

8. Помимо желтушной формы при остром гепатите В также выделяют инаппарантную, субклиническую, безжелтушную, стертую и фульминантную.

9. В течение 6 месяцев, с контролем биохимических показателей.

10. 0-1-6 месяцев.

Эталон №144

1.2. Клинический диагноз «Острый микст-гепатит А+В, желтушная форма, средней степени тяжести» поставлен на основании анамнеза (начало заболевания связывает с поездкой 1 мес. назад на туристическую базу, где среди отдыхающих имели место случаи «желтухи»; в теч. последних 3 мес. – половые связи без предохранения с подругой (которая, как выяснилось позднее, с детства болеет хроническим вирусным гепатитом [каким точно, не знает]), клиники (острое начало, продромальный период – по смешанному типу с гриппоподобными и диспепсическим явлениями, синдромы: печеночной интоксикации, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА (в крови – маркеры острого микст-гепатита А+В).

3. Заражение гепатитом А произошло, скорее всего, контактно-бытовым путем (начало заболевания связывает с поездкой 1 мес. назад на туристическую базу, где среди отдыхающих имели место случаи «желтухи»). Помимо контактно-бытового пути, передача HAV также возможна водным и пищевым путями. Крайне редко возможно заражение через кровь и при половых контактах. Заражение гепатитом В произошло половым путем. Помимо полового, заражение возможно при парентеральных немедицинских (употребление внутривенных наркотиков, татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр и пр.) и медицинских манипуляциях, гемоконтактным и вертикальным путями.

4. Дифференциальный диагноз – с другими острыми вирусными гепатитами (Е, реже – С), с лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом, иерсиниозами.

5. Лечение:

а) базисная терапия: режим – постельный, стол №5, обильное питье (до 2-2,5 л/сут.)

б) инфузионная терапия до 800 мл/сут. (глюкоза 5%-400,0 + вит. С 5%-4,0 + KCL 4%-10,0 + инсулин 4 ЕД; физ. раствор 200,0 + рибоксин 2%-10,0; реополиглюкин 200,0) с контролем диуреза

в) витамин В1 (1%-1,0 в/м), витамин В6 (1%-1,0 в/м), аевит (3 др./сут. внутрь)

г) энтеросгель (3 с.л./сут. внутрь), панкреатин (3 др./сут. внутрь), но-шпа (3 т./сут. внутрь).

6. Клинические формы острых вирусных гепатитов – инаппарантная, субклиническая, безжелтушная, стертая, желтушная и фульминантная.

7. Специфические осложнения – обострения и рецидивы (ферментативные, клинические), ОПЭ.

8. Связана с повышением выработки антител, за счет активации иммунной системы вирусом гепатита А.

9. Критерии выписки – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимые остаточные явления при выписке: 1) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и восстановлении содержания билирубина в сыворотке крови; 2) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб; 3) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

10. Для создания активного иммунитета против гепатита А применяют живые и инактивированные вакцины, которые вводят двукратно в/м с интервалом 1 мес. Защитный иммунитет сохраняется до 10 лет. Первая вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 12 часов жизни. Вторая и третья вакцинации осуществляются через 1 и 6 месяцев. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация проводится по схеме 0-1-2-12 месяцев. Обязательна вакцинация против гепатита В в 13 лет ранее не привитых лиц; схема стандартная – 0-1-6; ревакцинация – через 7 лет. Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. В вакцинацияя против HBV нуждаются невакцинированные половые партнеры лиц с острым гепатитом В. Вакцинопрофилактика гепатита В показана также лицам, случайно уколовшимся выброшенными инъекционными иглами, вводившим наркотики внутривенно, жертвам сексуального насилия.