Эталон №131

1. Грипп, типичная форма, тяжёлой степени. Осложнение – острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, гемодинамический отёк лёгких.

Осложнение – острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность, гемодинамический отёк лёгких.

2. Диффузное токсическое поражение миокарда при гриппе, повышенная нагрузка на сердце (тахикардия при лихорадке, физическая активность) на фоне тяжёлого заболевания сердца с хронической сердечной недостаточностью (рубцовые изменения после инфарктов и хроническая ишемия вследствие атеросклеротического поражения коронарных артерий), способствовало декомпенсации сердечной деятельности и развитию острой сердечной недостаточности. Однако характер поражения миокарда при гриппе до сих пор не выяснен. Одни исследователи рассматривают его как проявление гриппозного миокардита, вторые – относят изменения в сердце к неспецифическим дистрофическим расстройствам, третьи – предают основное значение сосудистым поражениям.

3. Развитию этого осложнения способствовало наличие у больного тяжелого заболевания сердца ИБС: ПИКС (инфаркт миокарда с Q от 2001, 2003 г.), несоблюдение постельного режима.

4. Терапевт был обязан госпитализировать пациента по клиническим показаниям, т.к. возраст 67 лет и есть тяжёлое заболевание сердца.

Показания для стационарного лечения (Грипп. Руководство для врачей / под ред. Г.И.Карпухина.- СПб, 2001г).

– эпидемиологические

• клинические: 1) тяжёлое состояние больного, обусловленное интоксикацией – гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердца, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота; 2) наличие симптомов дыхательной недостаточности и / или отёка лёгких, кровохарканье; 3) появление болей в грудной клетке, вынужденное положение больного; 4) бронхообструктивный синдром; 5) острый отёчный ларингит; 6) присоединение пневмонии; 7) острый синусит; 8) группы риска (старше 60 лет, дети); 9) наличие сахарного диабета, и других сопутствующих заболеваний.

5. Лечебные мероприятия направлены на:

• улучшение сократительной функции миокарда, которое достигается использованием сердечных гликозидов – 0,06% р-р коргликона или 0,05% р-р строфантина – 1 мл внутривенно капельно 2-3 раза в день в сочетании с панангином (10мл) и кокарбоксилазы 100мг.;

• разгрузку малого круга кровообращения путём уменьшения притока крови к правому желудочку. Для этого назначают периферические вазодилаторы – нитраты (нитроглицерин под язык по 2 таблетки через каждые 10-15 минут), а также мочегонные препараты быстрого действия - 1% р-р лазикса (фуросемида) 6 мл внутривенно. После улучшения мочегонные препараты дают внутрь: фуросемид 40-80 мг или верошпирон 50 мг 3 раза в день. При отсутсвии эффекта от сублингвального приёма нитроглицерина его вводят внутривенно 1%-1мл в 250 мл 5% глюкозы (0,9% хлорида натрия) со скоростью 30 мкг/мин (15 капель в минуту) под контролем АД. Больному придают полусидячее положение, с временным наложением венозных жгутов на конечности (должен прощупываться пульс).

• расширение бронхов и снижение давления в малом круге кровообращения – 2,4% - 10мл эуфиллина внутривенно медленно 2-3 раза в день;

• снижение пенообразования – ингаляции увлажнённого кислорода, пропущенного через спирт или 10% р-р антифомсилана;

• снижение возбудимости ЦНС (дыхательного центра), снятие патологических рефлексов, способствующих бронхоспазму – 2% - 1мл промедола вместе с 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра атропина или 15 мг морфина гидрохлорида;

• устранение гипоксемии – восстановление проходимости дыхательных путей, постоянные ингаляции увлажнённого кислорода.

• Для уменьшения повышенной проницаемости легочных капилляров принято было вводить гидрокортизон (125-300 мг) или преднизолон (90-150 мг) в 100 мл 5% раствора глюкозы. Однако в настоящее время считают, что кортикостероиды при кардиогенном отеке легких не показаны. Тем не менее, некоторые специалисты полагают, что внутривенное введение 60 мг преднизолона оправдано при отеке легких на фоне низкого артериального давления.

6. Показано введение донорского противогриппозного гамма-глобулина 6 мл внутримышечно каждые 8-12 часов до 5 введений.

Для лечения гриппа применяются следующие препараты: адапромин (табл. по 0,05г), арбидол (табл. по 0,1г), дейтифорин (табл. по 0,05г), ремантадин (табл. по 0,05г), рибамидин (виразол, рибавирин) (табл. по 0,05г), препараты интерферона, протвогриппозный человеческий иммуноглобулин.

1. Классификация

Типичные формы:

По степени тяжести лёгкая, средняя, тяжёлая;

Атипичные формы:

Субклиническая, стёртая, гипертоксическая.

8. Специфические осложнения гриппа:

• инфекционно-токсическая энцефалопатия,

• отёк головного мозга,

• присоединение пневмонии,

• острая дыхательная недостаточность,

• токсический геморрагический отёк лёгких,

• инфекционно-токсический шок,

• острая сердечно-сосудистая недостаточность,

9. Данный пациент относится к группе риска по возрасту и наличию заболевания сердца, поэтому должен быть привит при плановой вакцинации или получать средства химиопрофилактики. Пациент должен быть информирован о возможных осложнениях гриппа. Этих мероприятий проведено не было.

10. Иммунитет. В первые дни болезни внутриклеточное развитие вирусов гриппа. ведет к выработке эндогенного интерферона, чему способствует повышение температуры тела. Благодаря этому, если не появляются осложнения, наступает быстрое выздоровление больных. Позже развивается специфический гуморальный иммунитет, роль которого в излечении больных менее существенна, чем эндогенного интерферона. Постинфекционный иммунитет прочный, но строго типо- и штаммоспецифичный. Повторные заболевания Гриппом обусловлены новыми серотипами вируса, против которого у населения нет иммунитета.