Эталон №129

1. Токсическая дифтерия ротоглотки, 3 степени, тяжелой степени тяжести. Парез мягкого неба, поздняя полинейропатия.

2. В начале заболевания с ангинами различной этиологии, паратонзиллитом.

3. Мазок из ротоглотки на BL, флору, чувствительность к антибиотикам, РПГА.

4. ПДС – 100-120 000 МЕ в/в, дезинтоксикационная терапия (глюкоза 5% -400 мл+вит С 5% - 5 мл, реополиглюкин 400 мл), цефтриаксон 1г в/в, контрикал 20.000 Ед в/в.

5. Назначение ГКС, препаратов улучшающих нервную проводимость, витамины, ЛФК.

6. ИТШ, миокардиты, полинейропатии, токсический нефроз.

7. Ранними и поздними полинейропатиями.

8. Тропность токсина к нервным клеткам и аутоиммунные механизмы.

9. Для жизни, возможно, благоприятный, для восстановления трудоспособности – неблагоприятный.

Эталон №130

1. Парагрипп, тяжёлая степень тяжести. Острый стенозирующий ларинготрахеит, отёчная форма, II степень (субкомпенсированный стеноз).

2. Диагноз парагриппа выставлен на основании характерного постепенного начала, умеренно выраженной лихорадки и синдрома интоксикации, катарального синдрома с патогномоничным для парагриппа поражения гортани (грубый болезненный сухой кашель, осиплость голоса). Острый стенозирующий ларинготрахеит отёчная форма на основании характерного острого развития симптомов на 2 сутки заболевания. Субкомпенсированный стеноз, т.к. присутствует инспираторная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки при беспокойстве и даже в покое, цианоз периоральный, тахикардия. Симптомы дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения в стадии субкомпенсации.

3. Общий анализ крови: умеренная лейкопения, незначительное повышение СОЭ. При анализе газов крови: Ра СО2 < 35 – 49 мм рт.ст., Ра О2 > 60 – 70 мм рт.ст. Могут быть признаки метаболического ацидоза.

Для специфической диагностики парагриппа используются методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный метод, реже используются реакция непрямой гемадсорбции и реакция обратной непрямой гемагглютинации). Исследуемый материал – клетки эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Эти методы позволяют в течение 2-3 часов выявить вирусный антиген. Вирусологический метод используется для выделения и идентификации вируса (выделение вируса на развивающихся куриных эмбрионах, в культуре клетов, на лабораторных животных). Серологическая диагностика помогает в ретроспективной диагностике. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни и в период реконвалесценции с интервалом 12 – 14 дней. Наибольшее распространение получили Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) и Реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

4. Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллер­гическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, ино­родным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.

Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрилъной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка - с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии - выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной темпера­турой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка - сидя, при осмотре зева -темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларин­госкопии - отек надгортанника и надгортанного пространства.

Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спаз­мофилии.

5.При парагриппе более постепенное начало, интоксикация и температурная реакция слабая или умеренная. Умеренно выражены ринит и фарингит. Характерным считается ларингит. При гриппе клинические проявления схожи, однако его отмечает короткий инкубационный период, острое начало, преобладание симптомов интоксикации. Также дифференциальный диагноз проводится с респираторно-синцитиальной инфекцией, которая тоже развивается подостро. Синдром интоксикации выражен умеренно или слабо. Температура субфебрильная или умеренно фебрильная. Изменения верхних дыхательных путей выражены слабо. Доминируют проявления острого бронхита (возможен бронхиолит) нередко с бронхоспастическим компонентом. При РС-инфекции у взрослых часто в патологический процесс вовлечена печень. На высоте заболевания отмечаются её увеличение и чувствительность при пальпации, становится положительным симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге). Аденовирусная инфекция характеризуется менее острым началом. Интоксикация умеренная, несмотря на высокую и продолжительную лихорадку. Синдром интоксикации отступает на второй план по сравнению с выраженными катаральными изменениями верхних дыхательных путей и конъюнктивы экссудативного характера. Ларингит и трахеит не характерны.

6.Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нара­стание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелю­стных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларин­госкопии - на голосовых связках плотные фибринозные наложения.

7. Неотложная терапия

СТЕНОЗ 2 СТЕПЕНИ (СУБКОМПЕНСИРОВАННЫЙ).

11. Оксигенотерапия (увлажненный кислород, аэрация помещения).

12. Ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина 3 и более (при нарастании симптомов) раз в день. При отёчной форме показаны ингаляции с гидрокортизоном 12,5 – 25 мг в ингалируемом составе.

13. Преднизолон 2 – 3 мг/кг в сутки.

14. При выраженном беспокойстве – 0,5% р-р седуксена 0,05 мл/кг внутримышечно.

8.Этиология: вирус парагриппа – РНК содержащий, относится к семейству парамиксовирусов. В настоящее время известно 4 типа вирусов парагриппа, выделенных от человека. Им не свойственна вариабельность антигенной структуры. Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 часов, а полная их инактивация происходит после 30-минутного прогревания при температуре 50%. Эпидемиология: источником инфекции является человек. Механизм передачи инфекции – аэрозольный. Часто болеют дети. Инфекция проявляется в виде спорадических заболеваний в течение всего года с подъёмами заболеваемости в осенне-зимние месяцы.

Ворота инфекции – слизистые оболочки респираторного тракта, где возникают выраженные воспалительные изменения. Вирусы репродуцируются в эпителиальных клетках, вызывая при этом разрушение самих клеток. Размножившиеся вирусы и продукты распада эпителиальных клеток частично проникают в кровь, способствуя развитию лихорадки и других симптомов интоксикации. В возникновении пневмоний существенную роль играет наслоившаяся бактериальная флора.

9. Три формы стенозирующего ларинготрахеита:

1. Отёчная – обусловлена отёком слизистой и рефлекторным спазмом мускулатуры гортани; возникает в 1 –3 сутки заболевания ОРВИ. Характерно внезапное возникновение стенотического дыхания на фоне осиплости голоса и лающий сухой кашель на высоких нотах. Отмечается быстрый и значительный эффект от адреномиметиков. Продолжительность не превышает 1 – 1,5 суток.

2. Инфильтративная форма по симптоматике во многом сходна с отёчной. Эффект от адреномиметиков слабый. Продолжительность стенотических явлений более 2 суток.

3. Обтурационная форма характеризуется более выраженной осиплостью, вплоть до афонии, редкий непродуктивный кашель на низких тонах, отсутствие эффекта от терапии адреномиметиками. Эти симптомы возникают на 3-5 сутки ОРВИ, связаны с бактериальной флорой. Положительный эффект наблюдается только после эвакуации мокроты. Продолжительность симптомов более 2 суток.

10. Различают 4 степени стеноза гортани:

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кож­ные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тя­желое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего каш­ля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (дскомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспо­могательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые блед­ные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия - ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание от­сутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание по­верхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кож­ные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия -как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.