Эталон №120

1. Столбняк, травматический, генерализованная форма, период разгара, тяжелой степени тяжести. Осложнение: аспирационная пневмония.

Обоснование: острое начало, эпиданамнез (рана при работе с землей), развитие интоксикационного синдрома, судорог, специфической симптоматики (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус).

2. Незначительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

3. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза крови, мочевина, креатинин, КФК, протромбин). ЭКГ. Бактериоскопия мазков из раны, окрашенных по Граму. Посев содержимого раны на среды для выделения анаэробов. РНГА. ИФА.

4. Отравление стрихнином (расширение зрачков, отсутствие тризма и общего тонического напряжения мышц). Менингоэнцефалиты (наблюдаются судороги, но сознание нарушено, есть патологические рефлексы, отсутствует тризм). Бешенство (общее: судорожный синдром, но отсутствует тризм и тоническое напряжение мышц). Паратонзиллярный абсцесс (общее: тризм, но отсутствует тоническое напряжение мышц, развивается на одной стороне, возможна припухлость шеи).

5. Хирургическая обработка раны, противостолбнячная сыворотка или противостолбнячный иммуноглобулин для нейтрализации токсина, противосудорожная терапия (лечебно-охранительный режим, хлоралгидрат в клизмах, нейроплегическая смесь: 2 мл 2,5% аминазина, 1 мл 2% промедола, 2 мл 1% димедрола, 1 мл 0,05% скополамина), устранение ацидоза, коррекция водно-электролитного балланса.

6. Заболевание связано с травматизмом. 1) травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовой, новорожденных, постинъекционный, после ожогов, отморожений, электротравм); 2) столбняк, развившийся в результате воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, опухоли); 3) криптогенный столбняк.

7. Под действием экзотоксина (тетаноспазмин и тетанолизин) развивается паралич вставочных нейронов, что приводит к постоянному тоническому напряжению скелетных мышц и появлению тетанических судорог на неспецифические раздражители.

8. Периоды: инкубационный, начальный, разгара, выздоровление.

9. Аспирационная пневмония. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели, диафрагмы.

10. Привитым вводится в/м 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым - 1,0 мл столбнячного анатоксина с дальнейшей иммунизацией по схеме 1 мес – 6-12 мес. комбинируют с противостолбнячной сывороткой 3000 МЕ или человеческим противостолбнячный иммуноглобулином 3 мл.

Эталон №121

1. Клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4в (прогрессирования на фоне отсутствия противоретровирусной терапии), кандидоз ротовой полости и пищевода, пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз, саркома Капоши» поставлен на основании анамнеза (имеет многочисленные половые связи без предохранения), клиники (прогрессирующее течение заболевания с истощением, длительной лихорадкой, полиорганными поражениями с вовлечением слизистой ротовой полости и пищевода, легких, кишечника, кожи, л/у, печени и селезенки), результатов доп. исследований (ФГДС, рентген. легких, бак. исследование слизистой ротовой полости и пищевода, мокроты и кала, гистология узелков на коже, иммунограмма).

2. В России стандартной процедурой диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением специфичности результатов в реакции иммунного блоттинга (ИБ). ИБ определяют антитела к определенным белкам ВИЧ (gp41, gp120, gp160, р24, р55, р17). При наличии антител к 2-3 гликопротеинам ВИЧ результат ИБ считается положительным, к 1 гликопротеину и/или к каким-либо протеинам ВИЧ – сомнительным. Однако, в ранние сроки и в терминальную стадию болезни антитела могут отсутствовать. Высокоэффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, который позволяет верифицировать ВИЧ на всех стадиях болезни. Вирусологические методы используют в научных целях.

3. Проведение этиотропной терапии в данном случае необходимо, т.к. есть абсолютные показания (стадия 4в в фазе прогрессирования независимо от количества CD4+). Можно использовать следующую схему: фосфазид (внутрь 0,4 2 р./сут.) + диданозин (внутрь 0,2 2 р./сут.) + невирапин (внутрь 0,2 2 р./сут.).

4. Этиотропное лечение вторичных оппортунистических заболеваний. Кандидоз ротовой полости и пищевода: флюконазол (внутрь или в/в 0,2-0,4 г/сут. N 14-21 день, затем 0,05 г/сут.). Пневмоцистная пневмония: бисептол (из расчета 15 мг/кг/сут. по триметоприму и 75 мг/сут. по сульфаметоксазолу) в/в кап. или внутрь в течение 21 дня. Криптоспоридиоз: этиотропная терапия не разработана, имеющиеся антибактериальные препараты не эффективны; лечение – патогенетическое и симтопматическое.

5. Этиология. ВИЧ относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirus. Известны 2 типа вируса – ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличаются друг от друга строением генома и антигенами. ВИЧ-1 более распространен. Типы 1 и 2 включают в себя ряд подтипов, обозначаемых заглавными латинскими буквами. Вирусы имеют размер 100-120 нм, сферическую форму. Они состоят из конусообразного нуклеокапсида, окруженного двухслойной липопротеиновой оболочкой, которая пронизана гликопротеинами. В центре вириона находятся: геном (двунитчатая РНК), протеины (р7, р9), ферменты (обратная транскриптаза, протеаза, интеграза и др.). Геном содержит 3 группы генов: 1) структурные (gag, env, pol) детерминируют синтез структурных компонентов вириона; 2) регуляторные (rev, tat, nev, vpr) ответственны за жизненный цикл вируса; 3) гены (vif, vpu, pvt) необходимы для осуществления процесса созревания и высвобождения вирусных частиц из клетки. ВИЧ обладает высокой изменчивостью. Геном окружен внутренней белковой оболочкой (состоящей у ВИЧ-1 из р55, р24 и р17, у ВИЧ-2 – из р56, р26, р18. Наружная оболочка у ВИЧ-1 представлена gp160, gp120 и gp41, у ВИЧ-2 – gp140, gp105, gp36. ВИЧ тропен к клеткам, несущим на своей поверхности рецепторы CD4 и корецепторы CCR5 и CXCR4 (Т4-лимфоцитам, моноцитам, тканевым макрофагам, клеткам нейроглии и др.). ВИЧ малоустойчив к факторам внешней среды, физическим и химических факторам. При комнатной температуре сохраняется до 4 сут., за 5-10 мин. инактивируется спиртом, эфиром и др. дезинфектантами, быстро гибнет при кипячении, при t⁰ > + 56 C гибнет в течение 30 мин. Чувствителен к УФО, ионизирующей радиации. ВИЧ может до 2 недель сохраняться в высохшей крови, в донорской крови сохраняется годами, в замороженной сперме – несколько месяцев.

6. Клиника церебрального токсоплазмоза. Возбудитель – Toxoplasma gondii. В клинике преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий, мозжечка или ствола мозга (гемипарез, дезориентация, афазия, гемиапопсия, судороги и пр.). Головные боли (у 50%), лихорадка (у 60%), менингеальные симптомы редко. При диффузном поражении: слабость, психоз, летаргия, кома. При поражении спинного мозга развивается миелит. Иногда развивается острый летальный панэнцефалит. В диагностике первостепенную роль играет компьютерная томография.

7. Химиопрофилактика (ХП) заражения ребенка от инфицированной матери во время родов проводится независимо от того, проводилась ли она во время беременности. ХП назначается при начале родовой деятельности. Имеется несколько схем: 1) зидовудин (в/в в течение 1-го ч. – из расчета 0,002 г/кг/ч, затем – 0,001 г/кг/ч до завершения родов); 2) фосфазид (внутрь 0,6 в начале родовой деятельности, затем 0,4 каждые 4 часа); 3) невирапин (внутрь 0,02 однократно в начале родовой деятельности).