Эталон №118

1. Клинический диагноз «Острый гепатит Е, фульминантная форма, тяжелой степени тяжести. ОПЭ, 2 стадия. Беременность, 30 неделя» поставлен на основании анамнеза (на 30-й неделе первой беременности, протекавшей без осложнений; 1,5 мес. назад вернулась из Таджикистана, где отдыхала у родственников, среди которых были случаи «желтухи»; правила личной гигиены соблюдает строго, употребление некипяченой воды категорически отрицает; половой и парентеральный анамнез отрицательные), клиники (острое начало, короткая – 3 сут. – продрома по смешанному типу с фебрилитетом, астеновегетативными, диспепсическими и болевыми явлениями, ухудшение самочувствия с появлением желтухи, синдромы: выраженной печеночной интоксикации с момрачнением сознания, нарушением сна и настроения, геморрагический, интенсивной желтухи, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления, глубокой гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза). В пользу фульминантной формы с развитием ОПЭ говорит быстрая (в течение 4 дней) отрицательная динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации с нарушением функций ЦНС (сознание, вербальный контакт, ориентация, сон, настроение, координация движений и др.), «печеночного запаха» изо рта, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия), результатов ИФА (в крови – маркеры HEV).

2. Дифференциальный диагноз – с другими заболеваниями, протекающими с тяжелым поражением печени – синдром Шихана, вирусные гепатиты (В, D, реже – А), токсические гепатопатии (алкоголь, лекарства, грибы и др.), лептоспироз.

3. Лечение:

а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии

б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)

в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)

г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки per os или через зонд)

д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки per os или через зонд)

е) инфузионная терапия – до 2,1 л/сутки (глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 500,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; гемодез 200,0 мл; реополиглюкин 200,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза

ж) лазикс (80 мг/сут.) с последующим переходом на верошпирон (100-200 мг/сут.), маннитол (10% - 200,0 мл)

з) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)

и) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)

к) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)

л) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в

м) преднизолон (до 10 мг/кг) коротким курсом с учетом гиперкортицизма у беременных.

Акушерская тактика – сохранение беременности, т.к. акушерско-гинекологическое вмешательство в разгар болезни ухудшает ее течение и прогноз.

4. Тяжелый гепатит Е приводит к самопроизвольному прерыванию беременности (выкидыши, преждевременные роды), что сопровождается резким ухудшением состояния больных. Неблагоприятное влияние на плод тяжелого гепатита Е проявляется рождением недоношенных или мертвых детей (погибших в анте- или интранатальном периодах). Из детей, родившихся живыми, половина умирает на первом году жизни.

5. Критерии выписки – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимые остаточные явления при выписке: 1) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и восстановлении содержания билирубина в сыворотке крови; 2) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб; 3) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

6. Все переболевшие гепатитом Е подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе до 6-12 мес. Пациенты, у которых при первом контрольном обследовании (в течение 1 мес. после выписки) клинико-лабораторное показатели нормальные продолжают наблюдаются в КИЗе через 3 и 6 мес., при необходимости – через 9 и 12 мес. При значительных или нарастающих клинико-лабораторных отклонениях, обострении и рецидиве – повторная госпитализация. Снятие с учета – через 6-12 мес. после выписки из стационара при полном клинико-лабораторном выздоровлении. При сохраняющихся клинико-лабораторных изменениях наблюдение продолжается до их нормализации независимо от календарных сроков.

7. Вакцинопрофилактика: изготовлена рекомбинантная вакцина пртив гепатита Е (R. Purcell et al., 2003), обладающая высокой иммуногенностью и протективностью, была испытана на обезьянах. В настоящее время испытания вакцины проходят последующие этапы, которые покажут ее эффективность на людях. Вакцинация показана населению неблагополучных по гепатиту Е регионам, а также лицам. Выезжающим в эти районы. Конечная цель вакцинопрофилактики – снижение заболеваемости гепатитом Е. Таким образом, на современном этапе основным способом профилактики гепатита Е остаются пока гигиенические и сан.-профилактические мероприятия.