Эталон №117

1. Клинический диагноз «Хронический гепатит С (вызванный вирусом 2 генотипа), высокорепликативная фаза, слабовыраженная активность, стадия F1 – слабовыраженного фиброза»

2. поставлен на основании анамнеза (5 лет – внутривенный наркоман, 4 года назад перенёс острый гепатит С, после которого нигде не наблюдался), клиники (длительное – 4 года – течение болезни с периодическими обострениями, синдромы: астенический, диспепсический, болевой, гепатомегалии, желтухи, цитолиза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА и ПЦР (в крови – маркеры HCV), пункционной биопсии (слабовыраженый фиброз и расширение портальных трактов).

3. Дифференциальный диагноз – с другими хроническими гепатитами (С, D, алкогольный, лекарственный, токсический), циррозами печени.

4. Лечение:

а) базисная терапия: режим – постельный, стол №5, обильное питье (до 2-2,5 л/сут.)

б) инфузионная терапия до 400 мл/сут. (глюкоза 5%-200,0 + вит. С 5%-4,0 + KCL 4%-10,0 + инсулин 2 ЕД; физ. раствор 200,0 + рибоксин 2%-10,0)

в) фосфоглив (в/в 2,5 г/сут. N20), урсофальк (внутрь 10 мг/кг/сут.)

г) витамин В1 (1%-1,0 в/м), витамин В6 (1%-1,0 в/м), аевит (3 др./сут. внутрь)

д) энтеросгель (внутрь 1 с.л. 3 р./сут.), панкреатин (3 др./сут. внутрь).

5. Основные цели и задачи противовирусной терапии при хроническом гепатите С: эрадикация HCV или прекращение его репликации, достижение клинико-биохимической ремиссии, замедление прогрессирования или реверсия фиброза, профилактика ЦП и ГЦК, купирование внепеченочных проявлений, увеличение продолжительности и качества жизни.

6. В данном случае противовирусная терапия не проводится, т.к. больной – в/в наркоман.

7. Диспансеризация больных хроническим гепатитом С – пожизненная. Проводится врачом КИЗа. Регулярность обследования – не реже 1 р. в 6 мес. Снятие с учета проводится с большой осторожностью; не ранее, чем через 1 год наблюдения при отсутствии (клинических, лабораторных, инструменатльных) признаков хронической патологии печени и отрицательных результатах исследования на маркеры хронической стадии HCV-инфекции, включая показатели репликации (ИФА 3-4 поколения, иммунный блоттинг, ПЦР).

8. При хроническом гепатите С выделяют 2 патогенетические фазы – высокорепликативная (маркеры – HCV RNA (+), анти-HCV IgM (+), повышение титров анти-HCV за счет антител к NS-белкам (3, 4, 5)) и низкорепликативная (маркеры – HCV RNA (-), анти-HCV IgM (-), сумарные анти-HCV к структурным белкам – в низких титрах, анти-HCV за счет антител к NS-белкам (3, 4, 5)).

9. К внепеченочным поражениям при хроническом гепатите С относятся: эндокринные (гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, сахарный диабет), гематологические (смешанная криоглобулинемия, идиопатическая тромбоцитопения, макроглобулинемия Вальденстрема, апластическая анемия, В-клеточная лимфома), поражение слюнных желез и глаз (лимфоцитарный сиалоаденит, язвы роговицы, увеит), кожные (кожный некротизирующий васкулит, поздняя кожная порфирия, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, малакоплакия, крапивница), почечные (гломерулонефрит), аутоиммунные (узелковый периартереит, почечный васкулит, гипертрофическая кардиомиопатия, аутоимммунный ответ, дерматомиозит).

10. Внепеченочные проявления обусловлены микротомбозом мелких сосудов ЦИКами; обсуждается также возможность прямого повреждающего действия HCV на некоторые органы-мишени.