Эталон №116

1. Клинический диагноз «Острый гепатит В, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. ОПЭ, 2 стадия».

2. Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (3 мес. назад сделала наколку в частном кабинете), клиники (постепенное начало, продолжительная – 13 сут. – продрома по смешанному типу с астеновегетативными и диспепсическими явлениями, ухудшение самочувствия с появлением желтухи, синдромы: выраженной печеночной интоксикации, геморрагический, интенсивной желтухи, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, глубокой гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА (обнаружены маркеры острого гепатита В с сероконверсией HBsAg и HBeAg).В пользу ОПЭ также говорит динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации, появление субфебрилитета и «печеночного запаха» изо рта, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия).

3. Лечение:

а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии

б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)

в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)

г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки per os или через зонд)

д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки per os или через зонд)

е) инфузионная терапия – до 2,1 л/сутки (глюкоза 5% - 400,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 400,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 400,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; гемодез 400,0 мл; реополиглюкин 100,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза

ж) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)

з) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)

и) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)

к) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в

л) преднизолон (до 5-10 мг/кг)

м) лазикс 40 мг.сут в/в

4. Специфические осложнения острого гепатита В - ОПЭ.

5. У больной развилась острая печеночная энцефалопатия, под которой (согласно ВОЗ) понимают потенциально обратимое расстройство функции ЦНС, возникающее в связи с тяжелым диффузным поражением печени.

6. Серологические и молекулярно-биологические признаки прогредиентного течения болезни – длительное сохранение в крови HBV DNA (более 3-4 нед.), HBeAg (более 4-6 нед.), HBsAg (более 6-8 нед.).

7. Гематомы образуются в результате снижения уровней протромбина, проакцелерина, проконвертина.

8. Постинфекционный иммунитет у реконвалесцентов определяется наличием в крови анти-HBs (играют защитную роль), при этом в крови также имеются анти-HBcor.

9. Первая вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 12 часов жизни. Вторая и третья вакцинации осуществляются через 1 и 6 месяцев. Детям, родившимся от матерей, носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация проводится по схеме 0-1-2-12 месяцев. Обязательна вакцинация против гепатита В в 13 лет ранее не привитых лиц; схема стандартная – 0-1-6; ревакцинация – через 7 лет. Вакцину вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча. В вакцинацияя против HBV нуждаются невакцинированные половые партнеры лиц с острым гепатитом В. Вакцинопрофилактика гепатита В показана также лицам, случайно уколовшимся выброшенными инъекционными иглами, вводившим наркотики внутривенно, жертвам сексуального насилия.

10. При гипериммунной коме возможно назначение противовирусной терапии