Эталон №104

1. Ds: Легионеллез, острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак), средней степени тяжести.

2. В ОАК – лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ. В ОАМ – в пределах нормы. Бактериологическое исследование мокроты подтверждает диагноз. Рентгенологическое исследование исключает развитие пневмонической формы легионеллеза.

3. Легионеллы распространены во всём мире. Механизм передачи инфекции аэрозольный. Резервуаром и факторами передачи инфекции являются вода и почва в эндемичных районах, вода в системах кондиционирования воздуха, а также в системах водоснабжения. Более подвержены заболеванию лица пожилого и старческого возраста. Предрасполагающими факторами является курение, ХПН, опухоли, иммунодепрессия. Заболевание чаще возникает в летнее-осенние месяцы. Встречается в виде спорадических случаев и в виде эпидемических вспышек. Несмотря на то, что в мокроте больных обнаружено большое количество легионелл, передача инфекции от человека к человеку не происходит. Инфицирование произошло через кондиционеры.

4. Пожилые, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, первичный и вторичный иммунодефицит, участники земляных и строительных работ.

5. Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка респираторного тракта. Проникновение возбудителя в организм происходит при вдыхании водных аэрозолей (душ, кондиционирование воздуха, ванна, ультразвуковые распылители воды, увлажнители системы ИВЛ, фонтаны). Большинство случаев заболевания легионеллёзом связано с поражением лёгких. Патологические изменения охватывают, как правило, не менее доли лёгкого и протекают в виде сливной пневмонии. Воспалительный процесс охватывает терминальные бронхиолы и альвеолы. Патоморфологические измененияне являются неспецифичными и встречаются при пневмониях другой этиологии.

6. Классификация легионеллёза. 1) болезнь легионеров, протекающая с тяжёлой пневмонией, 2) Лихорадка Понтиак (гриппоподобное течение без пневмонии), 3) лихорадка Форт-Брагг (лихорадка с экзантемой).

7. С гриппом, ОРЗ, орнитозом без поражения лёгких.

8. Эритромицин 2 г/сутки, в 4 приема перорально – 3 недели. Рифампицин 1 г/сутки. Лучше – комбинация эритромицина и рафампицина. Препараты 2 ряда – азитромицин и кларитромицин. Витамины, микроэлементы.

9. Осложнения: острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок. Летальные формы при данном течении заболевания не зарегестрированы. Носительство и персистенция легионелл в организме человека не описаны.

10. Сан.охрана водоисточников и обеззараживание воды, почвы в местах работы, контроль за кондиционированием воздуха. Химиопрофилактика и специфическая профилактика не разработаны.

Эталон №105

1. Ваш диагноз: Брюшной тиф, типичная форма, средней степени тяжести.

2. Диагноз поставлен на основании постепенного начала заболевания, длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, относительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 10-й день болезни на коже груди, живота. Также у больного выявлялась гепато- спленомегалия, также характерна задержка стула.

3. Диф.диагноз в период разгара проводят с сыпным тифом, тифоидной формой сальмонеллеза, сепсисом, туберкулезом, иерсиниозом, паратифами, гриппом, болезнью Брилла.

4. План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование (реакция Видаля, РНГА с брюшнотифозным диагностикумом), посев крови на гемокультуру, испражнений, мочи. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой. Для этого проводится реакций, микроскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови (сепсис), РСК с риккетсиями Провачека.

5. Лечение: Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, с постепенным его расширением). Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета). Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 0,5 г - 2 р/день, или препараты группы цефалоспоринов 3 поколения (цефтриаксон по 2 г/сут), весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры. Патогенетическая терапия: дезинтоксикация (гемодез 400 мл, раствор глюкозы 5%, раствор хлорида натрия 0,9%); антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.

6. Стадии морфологических изменений лимфоидного аппарата тонкого кишечника: 1 – мозговидное набухание; 2 – некроз; 3 – отторжение некроза, образование язв; 4 – образование чистых язв; 5 – заживление язв.

7. Клиническая классификация:

1). По характеру течения: 1.Типичные формы: А) легкая Б) среднетяжелая В) тяжелая

2. атипичные формы: А) абортивные Б) стертые (легчайший или амбулаторный тиф) В) редко встречающиеся (замаскированные): - пневмотиф – менинготиф – нефротиф – колотиф - энцефалотиф

2) по длительности течения: А) острый Б) рецидивирующий

3) по наличию осложнений: А) без осложнений Б) осложненный:

1. специфические осложнения:

- кишечное кровотечение

- перфорация кишечника

- инфекционно-токсический шок

2. неспецифические осложнения: пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит, отит и др.

8. Со стороны желудочно-кишечного тракта в начальном периоде может быть снижение аппетита, язык утолщенный, обложен сероватым налетом, но кончик и края его свободны от налета, ярко-розовые или красные. У 1/3 больных отмечается гиперплазия миндалин, живот умеренно вздут. С 4 дня начинает увеличиваться печень и селезенка. В правой подвздошной области при пальпации может отмечаться незначительная болезненность, урчание, ощущаемое лишь пальцами («крепитация»), симптом Падалки положительный. Стул может быть нормальным, с наклонностью к запорам или жидкий.

В период разгара – у некоторых больных на 2-й неделе заболевания появляются небольшие изъязвления на передних дужках – ангина Дюге. Язык увеличен, отечный, с отпечатками зубов на боковых поверхностях, покрыт массивным серовато-белым (иногда коричневым) налетом, но кончик и края розовые, свободные от налета – тифозный язык. В дальнейшем язык становится сухой, а при тяжелых формах – фулигинозный (коричневый, на слизистой трещины, кровоизлияния). Живот вздут вследствие метеоризма, возникающего из-за поражения нервного аппарата кишечника. Симптомы Падалки и Образцова положительные. Обычно развивается запор, в ряде случаев к концу 2-й недели может быть жидкий стул, иногда в виде «горохового пюре», 3-4 раза в день. Испражнения жидкие, обильные, без примеси слизи. С 4-5 дня начинает увеличиваться селезенка, а с 5-7 дня – печень.

9. Типы температурных кривых при брюшном тифе:

1) трапециевидная (Вундерлиха)

2) волнообразная (Боткина)

3) интермиттирующая или септическая (Кильдюшевского)

4) неправильный – при «современном» брюшном тифе.

10. Наблюдение за контактными в течение 21 дня со дня разобщения с заболевшим с одно- двукратным бак. исследованием кала и мочи, декретированных отстраняют от работы до получения однократного отрицательного посева кала. Контактным бактериофаг 3-хкратно с интервалом 3-4 дня. Текущая и заключительная дезинфекция.