Эталон №102

1. Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, тяжелой степени тяжести. ИТШ II ст. ДВС-синдром.

Обоснование: острое начало, развитие синдромов: выраженной интоксикации, геморрагического (экзантема и рвота «кофейной гущей»), катарального, олигоурии.

2. Менингококк, эндотоксин.

3. Воздушно-капельным путем с развитием в начале заболевания острого назофарингита.

4. Локализованные формы (носительство и о.назофарингит), генерализованные формы (менингококцемия типичная, молниеносная, хроническая, гнойный менингит, гнойный менингоэнцефалит, смешанная форма), редкие формы (эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит).

5. ИТШ, ДВС-синдром.

6. Патогенез ИТШ. Бактериемия и токсинемия провоцирует выброс БАВ, что приводит к расширению сосудов венозного бассейна, депонированию в нем крови, уменьшению сердечного выброса и АД. Компенсаторная активация симпато-адреналовой системы вызывает спазм артериол, пре- и посткапилляров, развивается ишемическая гипоксия, метаболический ацидоз. В условиях ацидоза расслабляются прекапиллярные сфинктеры, гипоксия прогрессирует, наступает дилатация всех капилляров, что приводит к еще большему снижению ОЦК и АД, запускается ДВС-синдром. При прогрессировании шока происходит декомпенсация сердечной деятельности, развитие «шокового легкого» и «шоковой почки».

7. ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический анализ крови, КЩС и электролиты крови, коагулограмма. Бак. исследование крови, серологические реакции в парных сыворотках на менингококк.

8. Неотложная терапия: госпитализация в ОРИТ, постельный режим, молочно-растительная диета.

Левомицетина сукцинат 75 мг/кг в 4 введения в/м до купирования шока, затем – бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг в сутки в/м или в/в.

Инфузионная терапия под контролем ЦВД и диуреза коллоидами и кристаллоидами,

лазикс 40 мг.

ГКС (преднизолон 5 мг/кг),

Симпатомиметики: допамин 3 мкг/кг/ч.

Коррекция гемостаза: СЗП, Тр-масса, фибриноген, гепарин 100 ЕД/кг под контролем ВСК.

Ингибиторы протеаз: гордокс, контрикал.

Коррекция гипоксии: Аскорбиновая кислота 10 мг/кг. ГБО.

Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы.

Гемосорбция, плазмоферез.

9. Помощь на догоспитальном этапе: в/м вводят левомицетин 100 мг, преднизолон 30 мг, лазикс 40 мг, начинают дезинтоксикацию.

10. Выявление больных и носителей, их санация, дезинфекция.

Эталон №103

1. Клинический диагноз «Ожог верхних конечностей и груди 2-3 ст. Острый (синегнойный?) сепсис, септикопиемия (двусторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонний пиелонефрит), тяжелой степени тяжести. ИТШ 2 ст. ДН 2» поставлен на основании анамнеза (входные ворота инфекции – ожоговая поверхность, больной страдает алкоголизмом), клиники (острое начало, синдромы: интоксикации, геморрагический, уплотнения легочной ткани, гепато-, спленомегалии, поражения почек, мочевой).

2. В данном случае можно предположить, что причиной для развития сепсиса стала синегнойная палочка, т.к. входные ворота инфекции – ожоговая поверхность.

3. Этиологию заболевания подтверждают бактериологическим методом путем многократного высева из первичного очага, крови, мочи, элементов сыпи одного и того же возбудителя с последующей постановкой развернутой антибиотикограммы. Обязательным для подтверждения сепсиса является получение положительной гемокультуры. Бак. исследование проводят до начала антимикробной терапии на высоте озноба. В первые дни заболевания исследуют венозную кровь исследуют 3-5 раз , артериальную кровь 1 раз, в последующем – не реже 1 р. в 10 дней.

4. Дополнительное обследование (кроме бактериологического): биохимия, КЩС и ВЭБ крови, коагулограмма, рентген. исследование легких, УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящих путей, ЭКГ.

5. Основные направления в лечении: хирургическая санация гнойных очагов, подавление микробов и их токсинов, дезинтоксикация, восстановление микроциркуляции, антикоагулянты, подавление протеолиза, коррекция метаболических нарушений, пассивная иммунотерапия, коррекция функций внутренних органов. Этиотропная терапия: азтреонам (в/в 2 г 3-4 р./сут.), амикацин (в/в 15 мг/кг/сут. в 3 введения) N 2-3 нед.

6. Классификация заболевания с учетом локализации входных ворот и/или первичного очага инфекции: чрескожный, акушерско-гинекологический, оральный (одонтогенный, тонзиллярный), отогенный, вследствие хирургических вмешательств и/или диагностических манипуляций, энтерогенный, билиарный, криптогенный.

7. Требования к исследованию крови на стерильность при данном заболевании: забор проб крови – до начала антимикробной терапии; забор проб крови в часы, установленные по данным дробной термометрии; исследование проб достаточного объема; многократность исследований; исключение контаминации проб при заборе крови; исключение контаминации в процессе выполнения анализа (посев на двухфазные среды); контроль за качеством питательных сред; соблюдение установленного соотношения объема засеваемой крови и питательной среды; обеспечение условий для роста анаэробной флоры; оценка результатов бак. исследований в обязательном сопоставлении с клиническими данными.

8. Принципы антимикробной терапии заболевания: возможно более ранее начало лечения при первых признаках сепсиса; выбор антибиотика с учетом входных ворот инфекции, указаний анамнеза; начало эмпирической терапии до получения результатов бак. исследования; программа эмпирической терапии – комбинированная (не менее 2 препаратов); в/в способ введения антибиотиков (струйно медленно или капельно) в максимально допустимых дозах; достаточная продолжительность курса лечения.

9. 2-3 недели.

10. Ослабленные, кахексичные пациенты, дети, пожилые, лица с сопутствующими хроническими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, иммунодефицитами, пациенты, длительно находящиеся в ОРИТ, на ИВЛ, при длительной катетеризации.