Эталон № 97

1. Чума, первично-легочная форма, тяжелой степени тяжести. Легочно-сердечная

недостаточность III ст., ДН III ст. Отек легких. Отек мозга.

2. При лёгочной форме заражение от человека к человеку может произойти при ингаляции возбудителя в составе воздушного аэрозоля.

3. Заражение произошло при вдыхании аэрозоля, содержащего возбудителей при работе. Возникла первично-лёгочная форма.

4. Дифференциальный диагноз проводится с тяжёлой пневмонией другой этиологии, с лёгочной формой сибирской язвы.

5. Классификация (Г.П.Руднев): а) кожная, бубонная, кожно-бубонная; б) первично- и вторично- септические формы; в) первично- и вторично- лёгочные формы.

6. Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, исследование парц.давления газов крови, ВЭБ и КЩС. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты, слизи из зева, крови, серологические реакции

7. ИТШ, ДВС, тяжёлая лёгочно-сердечная недостаточность, гнойный менингит, респираторный дистресс синдром.

8. Терапия в ОРИТ. Внутривенное введение антибиотиков: стептомицин 1-1,5г каждые 8 часов, или гентамицин 5 мг/кг/сут каждые 8 часов, или доксициклин (в/в) каждые 12 часов. Преператы резерва – фторхинолоны (в/в ципрофлоксацин, офлоксацин) в течение 7 – 10 суток. Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, коррекции гиповолемии при шоке (кристаллоиды и коллоиды 3:1), инфузии плазмы, коррекция ДВС, гипоксии, ВЭБ, КЩС, борьба с отёком лёгких, отёком головного мозга, противошоковая терапия.

9. Критерии выписки. Шесть недель со дня полного клинического выздоровления и 3-кратного отрицательного бактериологического исследования (мокрота, мазки из зева).

10. Карантин. Больных и контактных изолируют в специальные изоляторы. Изоляцию прекращают через 6 дней после разобщения с больным при нормальной температуре тела. Назначаются тетрациклин 0,5г 2 раза в сутки или доксициклин 0,1г 2 раза в сутки 7 дней

Эталон № 98

1. Предварительный диагноз: грипп, типичная форма, лёгкой степени тяжести.

Диагноз выставлен на основании

клинической картины: умеренно выраженного катарального синдрома, (проявлявшегося заложенностью носа со скудными выделениями, першением в горле, сухим кашлем и чувством жжения за грудиной (трахеит); при объективном осмотре гиперемия слизистой ротоглотки, жестковатое дыхание),

интоксикационно – воспалительного синдрома в виде головной боли, слабости, разбитости, ломоты во всём теле, лихорадки. Ведущим является синдром интоксикации. Типичная форма, т.к. заболевание протекает типично с острым началом, наличием лихорадки, катарального и интоксикационного синдромов. Лёгкая степень тяжести ставится на основании умеренно выраженной интоксикации, лихорадки, не превышающей 38ºС, незначительных катаральных явлений.

лабораторных данных: лейкопения, палочкоядерный сдвиг, относительный лимфоцитоз.

Данных эпидемиологического анамнеза: информация со стороны органов санэпиднадзора о начале эпидемии, ежедневный проезд в общественном транспорте.

2. Этиология гриппа:

Вирус гриппа – РНК-содержащий вирус семейства Ортомиксовирусов. В наружной оболочке вируса содержатся гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Различают три типа вирусов гриппа – А, В и С. Антигенная структура вирусов гриппа А претерпевает существенные изменения. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры. Согласно современной номенклатуре у вирусов гриппа типа А, выделенных от человека, установлено наличие трёх подтипов антигена Н (Н1, Н2, Н3) и двух подтипов антигена N (N1 и N2).

3. Вирусы гриппа типа А подвергаются двум видам антигенных изменений. Один вариант заключается в резкой смене гемагглютинина и (или) нейраминидазы и называется антигенным шифтом. При этом внезапно появляется новый подтип вируса. Отсутствие иммунитета у жителей и высочайшая вирулентность нового возбудителя приводят к быстрому распространению инфекции во всём мире – пандемии. Сохранение возбудителя гриппа как биологического вида обеспечивается его уникальной способностью изменять свою антигенную структуру. Этот процесс называется антигенным дрейфом. Он приводит к спонтанному возникновению мутантов, отличающихся по особенностям поверхностных антигенов от исходного родительского штамма.

4. Общий анализ крови: для неосложнённого гриппа характерна лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом в нейтрофильном ряду, относительный лимфо-моноцитоз. СОЭ как правило не увеличена.

Общий анализ мочи без патологии, может быть незначительное содержание белка.

Показаний к рентгенографии грудной клетки у данного больного нет.

Можно сделать ЭКГ: синусная тахикардия, может быть снижение зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала QT, PQ. Эти изменения свойственны токсикозу.

5. Для специфической диагностики используются методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный метод, реже используются реакция непрямой гемадсорбции и реакция обратной непрямой гемагглютинации). Исследуемый материал – клетки эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Эти методы позволяют в течение 2-3 часов выявить вирусный антиген. Вирусологический метод используется для выделения и идентификации вируса гриппа (выделение вируса на развивающихся куриных эмбрионах, в культуре клеток, на лабораторных животных). Серологическая диагностика помогает в ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни и в период реконвалесценции с интервалом 12 – 14 дней. Наибольшее распространение получили Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) и Реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Окончательный диагноз формулируется с учётом типа вируса, например, грипп А (H3 N2), лёгкой степени тяжести, подтверждённый клинически, эпидемиологически, серологически.

6. Дифференциальный диагноз проводится с парагриппом, при котором более постепенное начало, интоксикация и температурная реакция слабая или умеренная. Умеренно выражены ринит и фарингит. Характерным считается ларингит. С респираторно-синцитиальной инфекцией, которая в отличие от гриппа, развивается подостро. Синдром интоксикации выражен умеренно или слабо. Температура субфебрильная или умеренно фебрильная. Изменения верхних дыхательных путей выражены слабо. Доминируют проявления острого бронхита (возможен бронхиолит) нередко с бронхоспастическим компонентом. При РС-инфекции у взрослых часто в патологический процесс вовлечена печень. На высоте заболевания отмечаются её увеличение и чувствительность при пальпации, становится положительным симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге). Аденовирусная инфекция характеризуется менее острым, чем при гриппе, началом. Интоксикация умеренная, несмотря на высокую и продолжительную лихорадку. Синдром интоксикации отступает на второй план по сравнению с выраженными катаральными изменениями верхних дыхательных путей и конъюнктивы экссудативного характера. У многих больных отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов, диарея. Ларингит и трахеит в отличие от гриппа, не характерны.

7. Лечение данного пациента проводится на дому.

Этиотропное лечение: Ремантадин 100 мг 3 раза в день в течение 3 – 5 дней.

Патогенетическая и симптоматическая терапия: На период лихорадки – постельный режим. Рекомендовано обильное горячее питьё с большим количеством витаминов, особенно С и Р (настой шиповника, соки, морсы). Для профилактики геморрагических осложнений применяется препараты витамина Р (рутин, рутозид) и в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин) – по 1 таблетке 3 раза в день 5 дней. Как противовоспалительное и десенсибилизирующее средство можно применять комплексный препарат антигриппин по 1 порошку 3 раза в день 3-5 дней. Обязательно назначение поливитаминных комплексов. Для улучшения носового дыхания используются капли тизин, нафтизин, санорин, галазолин, називин. Проявления фарингита смягчаются при полоскании 2% р-ром пищевой соды, настоями ромашки, календулы, шалфея, чабреца.

Профилактическое назначение антибиотиков абсолютно неоправдано и может нанести только вред. Антибиотики назначаются лишь в случае присоединения бактериальной инфекции (Грипп. Руководство для врачей / под ред. Г.И.Карпухина.- СПб, 2001г).

8. Показания для стационарного лечения (Грипп. Руководство для врачей / под ред. Г.И.Карпухина.- СПб, 2001г).

–эпидемиологические

–клинические: 1) тяжёлое состояние больного, обусловленное интоксикацией – гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердца, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота; 2) наличие симптомов дыхательной недостаточности и / или отёка лёгких, кровохарканье; 3) появление болей в грудной клетке, вынужденное положение больного; 4) бронхообструктивный синдром; 5) острый отёчный ларингит; 6) присоединение пневмонии; 7) острый синусит; 8) группы риска (старше 60 лет, дети); 9) наличие сахарного диабета, и других сопутствующих заболеваний.

9. Осложнения гриппа:

инфекционно-токсическая энцефалопатия,

отёк головного мозга,

присоединение пневмонии,

острая дыхательная недостаточность,

токсический геморрагический отёк лёгких,

инфекционно-токсический шок,

острая сердечно-сосудистая недостаточность,

присоединение вторичной инфекции (возникновение гнойных отитов, синуситов и др.).

10. Профилактика

специфическая (вакцинация),

неспецифическая (противовирусные химиопрепараты, иммунопрепараты, интерфероны, индукторы выработки эндогенных интерферонов растительного и синтетического генеза),

экстренная,

плановая.

В настоящее время используются инактивированные гриппозные вакцины расщеплённого и субъединичного типов, из них 4 вакцины лицензированы в России. Это сплит-вакцины Vaxigripe (Франция), Begrivac (Германия), Fluarix (Германия и Бельгия), и субъединичные – Influvac (Нидерланды), Гриппол (Россия).