Эталон № 94

1. Тропическая малярия, тяжелой степени тяжести. Малярийный алгид. Диагноз выставлен на осноавнии эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторного исследования.

2. Малярийный алгид

3. При тропической малярии спустя 24 ч после начала эритроцитарной шизогонии на поверхности эритроцитов появляются бугорки, содержащие высокомолекулярный белок различной антигенной структуры (в зависимости от штамма возбудителя). Этот белок, взаимодействуя с рецепторами эндотелия венул и капилляров, обеспечивает адгезию эритроцитов. В результате пораженные эритроциты оседают в мелких сосудах. В те же сроки эритроциты, содержащие Plasmodium falciparum , начинают прилипать к здоровым эритроцитам, формируя розетки.

Адгезия эритроцитов к эндотелию и розеткообразование лежат в основе патогенеза тропической малярии . Эритроциты, содержащие шизонтов, секвестрируются в жизненно важных органах (в частности, в сосудах головного мозга и сердца), приводя к микроциркуляторным и метаболическим нарушениям. Секвестрированные паразиты продолжают развиваться, ускользая от главного защитного механизма - селезеночного фильтра . В результате при тропической малярии в крови обнаруживаются только кольцевидные (молодые) шизонты, а уровень паразитемии не отражает истинного содержания паразитов в организме.

4. При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.

5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Для малярии характерна неспецифическая клиническая симптоматика, в основном проявляющаяся повышением температуры. Поэтому на основании клинических данных можно лишь предположить заражение малярией. Любое повышение температуры в течение 3 дней у лиц, находившихся в эндемичных очагах в течение последних 3 лет, требует обследования на малярию. Дополнительную информацию о возможности инфицирования дает географический анамнез, указывающий на пребывание больного в эндемичных по малярии районах. В связи с тем, что лихорадка у лиц, находившихся в эндемичных очагах малярии, может быть обусловлена множеством других бактериальных и вирусных инфекций, только лабораторное исследование позволяет окончательно установить диагноз.

До настоящего времени основным методом лабораторной диагностики малярии является микроскопирование толстых капель и тонких мазков крови, окрашенных по Романовскому - Гимзе. Однако этот метод требует соответствующего оборудования, опытных специалистов, существенной затраты времени и обладает низкой чувствительностью. Это особенно опасно у больных, инфицированных P. falciparum, когда шизогония происходит в сосудах внутренних органов, паразитемия в периферической крови может быть незначительной, а задержка с диагнозом и лечением может вести к летальному исходу. У неимунных лиц, беременных, детей, больных с тяжелой сопутствующей патологией, детей, первые приступы малярии могут протекать при низкой паразитемии, не выявляемой микроскопически. В этих случаях при наличии факторов, указывающих на риск заражения малярией, исследование крови следует повторить через 12 и 24 часа или провести иммунологическое исследование.

Как правило, чем больше число паразитов в периферической крови, тем выше риск развития тяжелых осложнений. Однако в связи с тем, что при тропической малярии отмечается секвестрация инфицированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, у некоторых больных тяжелая тропическая малярия с возможным летальным исходом может развиться и при низком количестве паразитов в периферической крови. Поэтому в течение первых 2-3 дней лечения необходим мониторинг за уровнем паразитемии каждые 4-6 часов. Прогноз течения тропической малярии становится более серьезным при увеличении числа зрелых шизонтов более 20%, а также если более 5% нейтрофилов содержит малярийный пигмент.

В связи с вышеуказанными проблемами, возникающими при лабораторной диагностике малярии путем микроскопирования, в последние годы существенное развитие получили методы иммунодиагностики с использованием моноклональных антител.л. Достоинством экспресс-методов является возможность срочной диагностики малярии в ситуациях, когда отсутствуют условия для микроскопирования, в частности у военнослужащих, туристов.

6. В данном случае с холерным алгидом (учитывая дегидратацию и эпиданамнез), с онкогематологическими заболеваниями

7. При тяжелом и осложненном течении малярии пациенты должны быть госпитализированы в ОРИТ. Этиотропную терапию у них проводят парентеральным введением препаратов.

Средством выбора для лечения тяжелой тропической малярии остается хинин, который применяют в/в в дозе 20 мг/кг/сут в 2-3 введения с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для взрослого не должна превышать 2,0 г. Во избежание осложнений обязательным правилом является значительное разведение (в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида) и очень медленное введение, в течение 2-4 ч. В/в введение хинина проводят до выхода пациента из тяжелого состояния, после чего курс химиотерапии завершается путем перорального применения хинина.

Существуют две схемы лечения тяжелой тропической малярии хинином:

1-я - предусматривает первоначальное введение ударной дозы препарата, обеспечивающей его высокую концентрацию в крови - 15-20 мг/кг основания вводят в/в в течение 4 ч, далее применяют поддерживающие дозы - 7-10 мг/кг каждые 8-12 ч до возможности перевода пациента на пероральный препарат.

2-я - 7-10 мг/кг основания вводят в/в в течение 30 мин, после чего в течение 4 ч вводят еще 10 мг/кг. В последующие дни продолжают в/в введение препарата из расчета 7-10 мг/кг каждые 8 ч до возможности перевода на пероральный прием. Перед назначением этих схем необходимо убедиться, что в течение последних суток пациент не принимал хинин, хинидин или мефлохин.

Поскольку лечение одним только хинином не обеспечивает радикального излечивания малярии (хинин сохраняется в крови только несколько часов; длительное его применение нередко приводит к развитию НР), после улучшения состояния пациента проводят курс лечения хлорохином. А если имеется подозрение на хлорохиноустойчивость, то назначают пириметамин/сульфадоксин, мефлохин, тетрациклин или доксициклин.

Ввиду того, что в некоторых регионах, в частности в Юго-Восточной Азии, отмечается резистентность P.falciparum и к хинину, там при тяжелой тропической малярии применяют производные артемизинина для парентерального введения (артеметер, артесунат) в течение 3-5 дней до возможности перехода на пероральный прием противомалярийного препарата.

Лечение малярии необходимо проводить под контролем уровня паразитемии. Если через 48 ч от начала лечения паразитемия существенно не уменьшается, необходимо заменить препарат и изменить схему лечения.

Терапия почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общепринятым принципам. При развитии гемоглобинурийной лихорадки необходимо отменить хинин или другие препараты, вызвавшие внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, и заменить другим гематошизотропным средством. При церебральной малярии рекомендуется воздержаться от применения глюкокортикоидов, НПВС, гепарина, адреналина, низкомолекулярного декстрана, циклоспорина А, гипербарической оксигенации. При отеке легких вследствие избыточной гидратации следует прекратить инфузионную терапию.

Если больной без сознания, следует каждые 4-6 ч измерять уровень глюкозы плазмы. Если он ниже 2,2 ммоль/л (40 мг%), немедленно начинают в/в введение глюкозы. Всем больным, получающим хинин и хинидин в/в, тоже проводят в/в инфузию 5.10% глюкозы. Уровень паразитемии и гематокрит измеряют каждые 6-12 ч. Анемия развивается быстро.

Проводится инфузионная терапия с целью коррекции ОЦК,ВЭБ,КЩС.

8. Прогноз заболевания зависит от своевременности назначения терапии, наличия лекарственной резистентности возбудителя, уровня паразитемии, наличия осложнений.

9. Выписка проводится после окончания курса противопаразитарного лечения при полном клиническом выздоровлении, отрицательном результате исследований мазка крови на малярийные плазмодии и нормальных результатов анализов крови и мочи.

10. За реконвалесцентами устанавливается диспансерное наблюдение в течение 2 лет. Врач кабинета инфекционных заболеваний поликлиники ежемесячно в период с мая по сентябрь и один раз в 3 мес. в остальное время года производит осмотр реконвалесцента и при подозрении на наличие рецидива назначает анализ крови с целью выявления малярийных плазмодиев.