Эталон №87

1. Клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4б (фаза прогрессирования на фоне отсутствия противоретровирусной терапии). Инфильтративный туберкулез обоих легких. Волосатая лейкоплакия языка. Саркома Капоши?»

2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (имеет беспорядочные половые связи без предохранения), клиники (прогрессирующее течение заболевания с выраженной астенией, снижением массы тела, частыми ОРЗ, диареей, лихорадкой, ночными потами, полиорганностью поражения с вовлечением в процесс кожи, легких, слизистой языка, кишечника, л/у, печени, селезенки), результатов доп. исследований (рентген. исследование легких, бак. исследование мокроты, р. Манту, иммунограмма).

3. В России стандартной процедурой диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением специфичности результатов в реакции иммунного блоттинга (ИБ). ИБ определяют антитела к определенным белкам ВИЧ (gp41, gp120, gp160, р24, р55, р17). При наличии антител к 2-3 гликопротеинам ВИЧ результат ИБ считается положительным, к 1 гликопротеину и/или к каким-либо протеинам ВИЧ – сомнительным. Однако, в ранние сроки и в терминальную стадию болезни антитела могут отсутствовать. Высокоэффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, который позволяет верифицировать ВИЧ на всех стадиях болезни. Вирусологические методы используют в научных целях.

4. Эпидемиология. ВИЧ-инфекция – антропноз. Резервуар и источник инфекции – зараженный человек на всех стадиях заболевания. Высокое содержание ВИЧ – в крови, сперме, вагинальном секрете, что определяет их наибольшую опасность. Вирус также выделен в слюне, грудном молоке, слезной жидкости и ликворе. Пути заражения – половой, парентеральный; передача вируса также возможна от матери к ребенку во время беременности и родов и от зараженного ребенка кормящей матери. Восприимчивость всеобщая. Распространенность ВИЧ-инфекции – повсеместная: в мире – пандемия, в России – эпидемия ВИЧ-инфекции.

5. Снижение CD4+ = 250/мкл, признаки туберкулеза легких

6. Необходимо проведение реакции Васссермана, серологического и ПЦР исследования на парентеральные вирусные гепатиты, учитывая общие пути передачи

7. Основные принципы комплексного лечения ВИЧ-инфекции: 1) создание для зараженных лиц охранительного психологического режима; 2) своевременная этиотропная терапия; 3) профилактика и своевременная терапия вторичных поражений. Группы препаратов, предназначенных для этиотропной терапии заболевания (препараты  точка приложэения): 1) ингибиторы фузии  связывание ВИЧ с мембраной клеток-мишеней; 2) ингибиторы ревертазы нуклеозидные  обратная транскрипция с образованием провирусной ДНК; 3) ингибиторы ревертазы ненуклеозидные  обратная транскрипция с образованием провирусной ДНК; 4) ингибиторы протеазы  трансляция и рассечение вирусных полипептидов на функционирующие белки.

8. Этиотропная терапия необходима, т.к. есть абсолютные показания к ее проведению (стадия 4б в фазе прогрессирования независимо от количества CD4+). Схема (2 НИОТ + 1 ННИОТ): зидовудин (внутрь 0,1 3 р.сут.) + диданозин (внутрь 0,125 2 р.сут.) + эфавиренц (внутрь 0,6 1 р.сут.).

Лечение туберкулеза: 1) интенсиная химиотерапия: изониазид (внутрь 15 мг/кг/сут. 3 р./нед.) + рифампицин (внутрь 10 мг/кг/сут. 2 р./нед.) + пиразинамид (внутрь 50 мг/кг 2 р.нед.) + этамбутол (внутрь 40 мг/кг 2 р./нед.) N 2-3 мес.; 2) поддерживающая химиотерапия: изониазид (внутрь 15 мг/кг/сут. 3 р./нед.) + пиразинамид (внутрь 50 мг/кг 2 р.нед.) N 4-12 мес. Лечение волосатой лейкоплакии языка: фамцикловир (внутрь 0,5 3 р./сут.) + валацикловир (внутрь 1 г 3 р./сут.) + ацикловир (внутрь 0,8 5 р./сут.) N 14-21 сут. Лечение саркомы Капоши: требуется только в том случае, если элементы сопровождаются местными отеками, изъязвляются, наносят косметический дефект, приносят неудобство и т.п.; все меры лечения – паллиативные.

9. Специфической профилактики нет. Неспецифические профилактические мероприятия.

10. Прогноз при ВИЧ инфекции серьезный. Средняя продолжительность жизни больных от момента заражения до гибели (от оппортунистических инфекций, онкопатологии, первичных поражений и др.) при естественном течении инфекции составляет 10-15 лет. ВИЧ-2-инфекция прогрессирует несколько медленнее. Крайне редко наблюдают персистирующую инфекцию длительностью более 15 лет. Однако нужно помнить, что своевременно и правильно организованное лечение может на несколько лет продлить жизнь больному и улучшить ее качество.