Эталон № 86

1. Клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 2Б (острой ВИЧ-инфекции без вторичных заболеваний)»

2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (употребляет в/в наркотики в течение 4,5 мес.), клиники (рецидивирующие ангины, низкая эффективность стандартной антибактериальной терапии, синдромы: интоксикации, тонзиллита, лимфаденита, гепато-, спленомегалии), результатов лаб. исследований (в ОАК – лейкопения за счет лимфоцитов, атипичные мононуклеары; в иммунограмме – абсолютное снижение CD4+-лимфоцитов).

3. Кроме обследования на ВИЧ, необходимо провести исследования для исключения ангины, дифтерии, инф. мононуклеоза, ЦМВИ, токсоплазмоза, гематологических заболеваний.

4. В России стандартной процедурой диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением специфичности результатов в реакции иммунного блоттинга (ИБ). ИБ определяют антитела к определенным белкам ВИЧ (gp41, gp120, gp160, р24, р55, р17). При наличии антител к 2-3 гликопротеинам ВИЧ результат ИБ считается положительным, к 1 гликопротеину и/или к каким-либо протеинам ВИЧ – сомнительным. Однако, в ранние сроки и в терминальную стадию болезни антитела могут отсутствовать. Высокоэффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, который позволяет верифицировать ВИЧ на всех стадиях болезни. Вирусологические методы используют в научных целях.

5. Дифференциальный диагноз – с ангинами, дифтерией, инф. мононуклеозом, ЦМВИ, токсоплазмозом, туляремией, тифопаратифозными заболеваниями, гематологической патологией.

6. Лечение: ципрофлоксацин (внутрь 0,5 2 р./сут.), дезинтоксикация, десенсибилизация, противовоспалительные препараты, общеукрепляющие средства, местное лечение. Этиотропная терапия (= высокоактивная антиретровирусная терапия, ВААРТ) в данном случае не проводится, т.к. отсутствуют абсолютные и относительные показания.

7. Патогенез. ВИЧ, циркулирующий во внутренних жидкостях организма в виде вириона, присоединяется к оболочке иммуноцитов человека. РНК вируса проникает в клетку, где под воздействием обратной транскриптазы происходит образование ДНК ВИЧ, а затем интеграция ее в геном клетки-хозяина. В результате клетка начинает продуцировать новые вирусные частицы, содержащие РНК ВИЧ. Сборка новых вирусных частиц происходит при участии фермента протеазы. Новые вирусные частицы после выходя из зараженной клетки атакуют новые клетки, вызывают их гибель, нарушают их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим нарушениям иммунитета и снижению противостоять оппортунистическим инфекциям и неоплазмам. Кроме того, за счет прямого цитопатического или опосредованного (аутоиммунные механизмы) действия возможно поражение клеток нервной системы, различных клеток системы крови, ССС, костно-мышечной, эндокринной и др. систем. На патологические и адаптивные процессы, обусловленные действием ВИЧ, накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися на фоне иммунодефицита вторичными заболеваниями. Все это обуславливает полиорганность поражения и разнообразие клиники ВИЧ-инфекции.

8. Криптоспоридиоз относится в СПИД-индикаторным заболеваниям 1 группы. Возбудитель: кокцидии рода Cryptosporidium, относящиеся к семейству Cryptospiridae Lider. В основе клинических проявлений при криптоспоридиозе лежит острый диарейный синдром, развивающийся через 3-8 дней после заражения и протекающий по типу острого энтерита или гастроэнтерита. Выраженность симптомов в значительной мере зависит от состояния иммунной системы. У больных без иммунодефицита обильный водянистый (холероподобный) стул с неприятным запахом с частотой до 20 раз в сутки отмечается в среднем на протяжении 1 недели. Больной теряет при этом от 1 до 15-17 литров жидкости в день. Профузный понос сопровождается умеренными спастическими болями в животе, рвотой, тошнотой, небольшим повышением температуры тела (не выше 38⁰ С), отсутствием аппетита, головной болью. У лиц с различными нарушениями иммунитета заболевание обычно принимает хронический характер, иногда с рецидивами, сопровождается резким уменьшением массы тела (слим-синдром). Поражение органов брюшной полости при криптоспоридиозе может быть обнаружено на рентгенограмме. При исследовании желудка – деформация стенок и утолщение складок слизистой оболочки. При поражении ДПК и тонкой кишки – спастические сокращения кишечной стенки, резко выраженное расширение просвета, атрофия ворсинок слизистой, гиперсекреция и утолщение складок. Используют методы обнаружения ооцист криптоспоридий в испражнениях: методы окраски по Цилю-Нильсену, сафранином по Кестеру, азур-эозином по Романовскому-Гимзе, методы негативного и флюоресцентного окрашивания. Также для диагностики используют иммунологические методы: реакция флюоресцирующих антител, ИФА и иммунный блотинг.

10. Современная российская клиническая классификация заболевания. Стадии ВИЧ-инфекции (В.И. Покровский, 2001): 1) стадия инкубации; 2) стадия первичных проявлений: 2а) бессимптомная, 2б) острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний, 2в) острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями; 3) латентная стадия; CD4+ > 500-700/мкл; 4) стадия вторичных заболеваний: 4а) потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы; фазы: прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии), ремиссия (спонтанная, на фоне противоретровирусной терапии, после противоретровирусной терапии); 350/мкл < CD4+ < 500/мкл; 4б) потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес.; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши; фазы: такие же, как и в стадию 4а; 200/мкл < CD4+ < 350/мкл; 4в) кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобаткриозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии; фазы: такие же, как и в стадию 4а; CD4+ < 200/мкл; 5) терминальная стадия; CD4+ < 50/мкл.