Эталон № 82

1. Энтеровирусная инфекция, комбинированная форма (гастроэнтерит, сероз­ный менингит), тяжелая степень тяжести.

2. Диагноз выставлен на основании эпиданамнеза: работает в детском саду, где были слу­чаи лихорадочных заболеваний; жалоб: на боли в животе, кашицеобразный стул, першение в горле, лихорадку, головную боль, тошноту, рвоту; обьективных данных: гиперемия в ротоглотке, наличие менингеального синдрома; лабора­торных данных: в СМЖ- лимфоцитарный цитоз, повышение количества белка.

3. Дифференциальный диагноз проводят с другими серозными и гнойными менингитами, острыми кишечными инфекциями, аденовирусной инфекцией.

4. ОАК, ОАМ, мазок из ротоглотки на флору, кровь на серологию к энтеровирусам, кал на энтеровирусы, посев кала на патогенную микрофлору, консультация невролога.

5. Изменения в ликворе характерны для серозного менингита: повышение давления, лимфоцитарный цитоз, незначительное увеличение количества белка.

6. Постельный режим, диета №4, патогенетическая терапия: с целью дегидратации и дезитоксикации - инфузионная терапия (20% альбумин, полиионные растворы в режиме дегидратации), 25% сульфат магния, лазикс, преднизолон 1-2 мг/кг, энтеросорбенты (смекта по 1 порошку 3 раза в день), ферментные препараты, в более поздние сроки – ноотропы и препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Этиотропная терапия: в тяжелых случаях возможно назначение РНК-азы 0,5 мг/кг x 6 раз в день, препаратов интерферона (виферон-2 по 1 свече 2 раза в день до 10 дней).

7. Благоприятный.

8. Обязательная госпитализация этой больной, по клиническим показаниям и так как является лицом из декретированной группы. Выписка после клинического выздоровления, но не ранее 12 дней от начала заболевания. В очаге заключительная дезинфекция.

9. Выделяют следующие формы энтеровирусной инфекции: лихорадка, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, экзантема, менингит, менингеальный синдром, паралитический синдром, энцефалит, энцефалитический синдром, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит, острый мезаденит, гастроэнтерит, острый гепатит, катар верхних дыхательных путей.

10.Антропоноз, источник – больной или носитель, аэрозольный и фекально-оральный механизмы передачи, летне-осенняя сезонность, типоспецифический иммунитет.

Эталон № 83

1. Клинический диагноз «Острый гепатит А, желтушная форма, тяжелой степени тяжести. ОПЭ, 1 стадия».

2. Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (ранее «желтухой» не болела, правила личной гигиены не соблюдает, среди «товарищей» недавно были случаи «желтухи»), клиники (острое начало, короткий – 6 дней – продромальный период по смешанному типу с гриппоподобными и диспепсическими явлениями, синдромы: тяжелой печеночной интоксикации с нарушением функций ЦНС и развитием геморрагий, выраженной желтухи, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления, глубокой гепатодепрессии – гепатаргии, внутрипеченочного холестаза). В пользу ОПЭ также говорит динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации, появление субфебрилитета, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия).

3. Этиологию заболевания можно подтвердить обнаружением в крови маркеров гепатита А – анти-НАV IgM (ИФА), HAV RNA (ПЦР).

4. Дифференциальный диагноз – с другими заболеваниями, протекающими с тяжелым поражением печени – вирусные гепатиты (В, D, Е), лептоспироз, токсические гепатопатии (алкоголь, лекарства, грибы и др.).

5. Лечение:

а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии

б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)

в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)

г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки per os или через зонд)

д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки per os или через зонд)

е) инфузионная терапия – до 1,8 л/сут. (глюкоза 5% - 400,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 400,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 200,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; реополиглюкин 200,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза

ж) лазикс (40-80 мг/сут.) с последующим переходом на верошпирон (100-200 мг/сут.), маннитол (10% - 200,0 мл)

з) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)

и) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)

к) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)

л) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в

м) преднизолон (до 5 мг/кг)

6. Да

7. У больного развилась острая печеночная энцефалопатия, под которой (согласно ВОЗ) понимают потенциально обратимое расстройство функции ЦНС, возникающее в связи с тяжелым диффузным поражением печени.

8. Непосредственными причинами смерти при ОПЭ являются: отек-набухание головного мозга (40-60%), ДВС-синдром с массивными кровотечениями (20-30%), ОПН (5-15%), ИТШ (5-15%).

9. Полное клиническое выздоровление при гепатите А характеризуется полной нормализацией функционального состояния печени к моменту выписки (до 30-го дня болезни). При затяжной реконвалесценции – незначительная гиперферментемия (показатели АлАТ превышают норму не более, чем в 2-3 раза), небольшое увеличение размеров печени (край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см), явления диспротеинемии в сроки 1-3 мес. от начала заболевания. При затяжном гепатите указанные выше клинико-биохимические изменения сохраняются 3-6 мес. от начала болезни.

10. Основными профилактическими мероприятиями при гепатите А являются санитарно-гигиенические, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя. Важное значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Ранняя диагностика больных гепатитом А в преджелтушном периоде, основанная на выявлении гепатомегалии и повышении активности АлАТ, способствует предотвращению заражения окружающих. Инфицированные лица изолируются на 28 дней от начала болезни. За контактными устанавливается наблюдение в течение 35 дней. Контактным лицам в течение первых 14 дней после возможного заражения показана иммуноглобулинопрофилактика (пассивная иммунизация). Для этих целей внутримышечно вводят 1,5 мл 10% нормального человеческого иммуноглобулина. Для создания активного иммунитета против гепатита А применяют живые и инактивированные вакцины, которые вводят двукратно в/м с интервалом 1 мес. Защитный иммунитет сохраняется до 10 лет.