Эталон №44

1. Клинический диагноз «Хронический гепатит С (вызванный вирусом 1b генотипа), высокорепликативная фаза, умеренная активность, стадия F2 – умеренного фиброза. Идиопатическая тромбоцитопения».

2. Диагноз поставлен на основании анамнеза (в анамнезе – операция с ГТФ и последующим развитием легкой «желтухи»), клиники (длительное – более 7 лет – течение болезни с периодическими обострениями, синдромы: астенический, диспепсический, болевой, гепато-, спленомегалии, желтухи, цитолиза, мезенхимального воспаления, гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА и ПЦР (в крови – маркеры HCV), пункционной биопсии (мостовидный фиброз с порто-портальными септами).

3. Заражение гепатитом С произошло во время операции при ГТФ. Помимо парентерального, заражение также возможно половым и вертикальным путями, роль которых несравненно ниже по сравнению с первым.

4. Активность (1-3 пункты) и стадию (4 пункт) хронического гепатита С определяют при морфологическом исследовании на основании ИГА (R. Knodell et al., 1981), который учитывает: 1 – перипортальный и/или мостовидный некроз (0-10 баллов), 2 – внутридольковую дегенерацию и фокальные некрозы гепатоцитов (0-4 балла), 3 – инфильтрацию портальных трактов (0-4 балла), 4 – степень фиброза. Степени активности процесса – минимальная (ИГА 1-3 балла,  АлАТ до 2 N), слабовыраженная (ИГА 4-8 баллов,  АлАТ до 2-5 N), умеренная (ИГА 9-12 баллов,  АлАТ до 5-10 N), высокая (ИГА 13-18 баллов,  АлАТ > 10 N). Стадии – F0 (отсутствие фиброза), F1 (слабовыраженный фиброз – фиброз и расширение портальных трактов), F2 (умеренный фиброз – порто-портальные септы), F3 (тяжелый фиброз – порто-центральные септы), F4 (цирроз).

5. Дифференциальный диагноз – с другими хроническими гепатитами (С, D, алкогольный, лекарственный, токсический), циррозами печени.

6. Противовирусная терапия показана: репликация, умеренная активность.

7. Группы препаратов для противовирусной терапии хронического ГС: 1) ИФ – рек--ИФ (-2b – интрон А, реальдиорн и др.; -2а – роферон А, реаферон и др.) и пег--ИФ (пегинтрон = пег--2b-ИФ, пегасис = пег--2а-ИФ); 2) синтетические нуклеозиды (ингибиторы обратной танскриптазы) – рибавирин; 3) иммуномодуляторы (задаксин, тимопоэтины – глутоксим, моликсан); 4) другие противовирусные препараты (ингибиторы репликации HCV RNA): NS2-, NS3-proteinasae, NS3-helicasae, NS5b, RNA dependent RNA polymerasae. Схема лечения больной: ПегИнтрон 1,5 мкг/кг (1 р./нед.) + рибавирин (1200 мг/сут., т.к. при масса тела пациента = 90 кг) N 12 мес.

8. Предикторы эффективности ИФ-терапии: молодой возраст (до 40-45 лет), женский пол пациента, отсутствие избыточного веса,  АлАТ > 5 N, отсутствие выраженного фиброза (F2, F3) и цирроза печени, невысокое содержание НСV РНК (< 2*10³ коп./мкл), генотип НСV 2 или 3 (не 1b).

9. Лечение:

а) базисная терапия: режим – постельный, стол №5, обильное питье (до 2-2,5 л/сут.)

б) фосфоглив (2,5 г/сут. в/в N20), урсофальк (10 мг/кг/сут. внутрь)

в) инфузионная терапия до 800 мл/сут. (глюкоза 5%-400,0 + вит. С 5%-4,0 + KCL 4%-10,0 + инсулин 2 ЕД; физ. раствор 200,0 + рибоксин 2%-10,0; физ. раствор 200,0 + эуфиллин 2,4%-10,0)

г) витамин В1 (1%-1,0 в/м), витамин В6 (1%-1,0 в/м), аевит (3 др./сут. внутрь)

д) энтеросгель (3 с.л./сут. внутрь), панкреатин (3 др./сут. внутрь), но-шпа (3 т./сут. внутрь).

10. Следует для профилактики микст-гепатита.