Эталон №43

1. Клинический диагноз «Острый гепатит В, фульминантная форма, ОПЭ 3 стадия».

2. Обоснование: диагноз поставлен на основании анамнеза (за 4 мес. до начала болезни – обширные переливания крови во время проведения операции по поводу гангренозного аппендицита и перитонита), клиники (острое начало, короткая – 2 сут. – продрома по смешанному типу с астеновегетативными, диспепсическими явлениями и фебрилитетом, ухудшение самочувствия с появлением желтухи, синдромы: выраженной печеночной интоксикации, геморрагический, интенсивной желтухи, болевой, гепатомегалии, цитолиза, глубокой гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА (обнаружены маркеры острого гепатита В). В пользу фульминантной формы с развитием ОПЭ говорит быстрая (в течение 5 дней) отрицательная динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации, утрата сознания, появление «печеночного запаха» изо рта, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия).

3. Отсутствие в крови HBsAg и HBeAg с наличием антител к ним указывают на быструю сероконверсию, подтверждающую гипериммунный вариант печеночной комы.

4. Гипериммунная и иммунотолерантная.

5. Лечение:

а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии

б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)

в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)

г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки per os или через зонд)

д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки per os или через зонд)

е) инфузионная терапия – до 2,3 л/сутки (глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 500,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; гемодез 400,0 мл; реополиглюкин 200,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза

ж) лазикс (80 мг/сут.) с последующим переходом на верошпирон (100-200 мг/сут.), маннитол (10% - 200,0 мл)

з) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)

и) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)

к) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)

л) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в

м) преднизолон (до 10-15 мг/кг).

6. Эфферентная терапия – экстракорпоральный гемодиализ, гемо-, лимфо-, плазмосорбция, плазмаферез.

7. Неблагоприятный.

8. Критерии выписки – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени. Допустимые остаточные явления при выписке: 1) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и восстановлении содержания билирубина в сыворотке крови; 2) некоторое увеличение размеров печени (на 1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб; 3) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

9. Полное клиническое выздоровление при остром гепатите В характеризуется полной нормализацией функционального состояния печени к моменту выписки (до 30-го дня болезни). При затяжной реконвалесценции – незначительная гиперферментемия (показатели АлАТ превышают норму не более, чем в 2-3 раза), небольшое увеличение размеров печени (край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см), явления диспротеинемии в сроки 1-3 мес. от начала заболевания. При затяжном гепатите указанные выше клинико-биохимические изменения сохраняются 3-6 мес. от начала болезни, при хроническом – более 6 мес. (одновременнос с циркуляцией HВsAg).

10. Неспецифическая профилактика гепатита В включает в себя комплекс мероприятий, направленных на нейтрализацию источника инфекции, пресечение путей передачи и повышение невосприимчивости населения. Нейтрализация источника инфекции направлена на раннюю диагностику, госпитализацию и лечение больных острым гепатитом В. Наибольшую эпидемическую опасность представляют хронические носители HBV, особенно HВeAg-позитивные. Они подлежат диспансерному наблюдению в КИЗе (кабинете инфекционных заболеваний) по месту жительства. В центрах санитарно-эпидемиологического надзора на них ведется картотека. Пресечение путей передачи включает 3 основные группы мероприятий: предупреждение “шприцевого” пути инфицирования, полового пути передачи, посттрансфузионного гепатита.