Эталон №195

1. Предварительный диагноз: грипп, типичная форма, средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании

– клинических данных:

ведущего синдрома интоксикаци в виде характерной головной боли, рвоты, светобоязни, ломоты в теле; катарального синдрома, проявлявшегося заложенностью носа со скудными выделениями, клиникой типичного для гриппа трахеита, проявившегося сухим надсадным кашлем и саднением за грудиной; при объективном осмотре гиперемия слизистой ротоглотки, жесткое дыхание, геморрагического синдрома (носовое кровотечение). Типичная форма, т.к. заболевание протекает типично с острым началом, наличием лихорадки, катарального и интоксикационного синдромов. Средняя степень тяжести ставится на основании сильной интоксикации, лихорадки 38 – 40 С, склонности к гипотонии, проявление геморрагического синдрома, наличия выраженного трахеита.

– эпидемиологических данных: информация со стороны органов санэпиднадзора о начале эпидемии.

2. Этиология гриппа:

Вирус гриппа – РНК-содержащий вирус семейства Ортомиксовирусов. В наружной оболочке вируса содержатся гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N). Различают три типа вирусов гриппа – А, В и С. Антигенная структура вирусов гриппа А претерпевает существенные изменения. Вирусы гриппа типов В и С практически не изменяют своей антигенной структуры. Согласно современной номенклатуре вирусов гриппа А, у вирусов гриппа типа А, выделенных от человека, установлено наличие трёх подтипов антигена Н (Н1, Н2, Н3) и двух подтипов антигена N (N1 и N2). Вирусы гриппа типа А подвергаются двум видам антигенных изменений. Один вариант заключается в резкой смене гемагглютинина и (или) нейраминидазы и называется антигенным шифтом. При этом внезапно появляется новый подтип вируса. Сохранение возбудителя гриппа как биологического вида обеспечивается его уникальной способностью изменять свою антигенную структуру. Этот процесс называется антигенным дрейфом. Он приводит к спонтанному возникновению мутантов, отличающихся по особенностям поверхностных антигенов от исходного родительского штамма.

Патогенез гриппа включает пять основных фаз:

1 – репродукции вируса в клетках дыхательных путей; 2 – вирусемия; 3 – поражение дыхательных путей с преимущественным поражением трахеи и бронхов; 4 – возможные бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем организма; 5 – выздоровление.

3. Общий анализ крови: для неосложнённого гриппа характерна лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом в нейтрофильном ряду, относительный лимфо-моноцитоз. СОЭ как правило не увеличена.

Общий анализ мочи: незначительное количество белка, лейкоцитов, эритроцитов (проявления синдрома интоксикации)

Для исключения пневмонии – рентгенологическое исследование грудной клетки.

Можно сделать ЭКГ: синусная тахикардия, может быть снижение зубца Р, снижение зубца Т в разных отведениях, относительное удлинение интервала QT, PQ. Эти изменения свойственны токсикозу.

Для специфической диагностики используются методы экспресс-диагностики (иммунофлюоресцентный метод, реже используются реакция непрямой гемадсорбции и реакция обратной непрямой гемагглютинации). Исследуемый материал – клетки эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Эти методы позволяют в течение 2-3 часов выявить вирусный антиген. Вирусологический метод используется для выделения и идентификации вируса гриппа (выделение вируса на развивающихся куриных эмбрионах, в культуре клетов, на лабораторных животных). Серологическая диагностика помогает в ретроспективной диагностике гриппа. Исследуют парные сыворотки крови, взятые у больных в острый период болезни и в период реконвалесценции с интервалом 12 – 14 дней. Наибольшее распространение получили Реакция торможения гемагглютинации (РТГА) и Реакция связывания комплемента (РСК). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Окончательный диагноз формулируется с учётом типа вируса, например, грипп А (H3 N2), средней степени тяжести, подтверждённый клинически, эпидемиологически, серологически.

3. Дифференциальный диагноз проводится с парагриппом, при котором более постепенное начало, интоксикация и температурная реакция слабая или умеренная. Умеренно выражены ринит и фарингит. Характерным считается ларингит. С респираторно-синцитиальной инфекцией, которая в отличие от гриппа, развивается подостро. Синдром интоксикации выражен умеренно или слабо. Температура субфебрильная или умеренно фебрильная. Изменения верхних дыхательных путей выражены слабо. Доминируют проявления острого бронхита (возможен бронхиолит) нередко с бронхоспастическим компонентом. При РС-инфекции у взрослых часто в патологический процесс вовлечена печень. На высоте заболевания отмечаются её увеличение и чувствительность при пальпации, становится положительным симптом Ортнера (болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге). Аденовирусная инфекция характеризуется менее острым, чем при гриппе, началом. Интоксикация умеренная, несмотря на высокую и продолжительную лихорадку. Синдром интоксикации отступает на второй план по сравнению с выраженными катаральными изменениями верхних дыхательных путей и конъюнктивы экссудативного характера. У многих больных отмечается умеренное увеличение лимфатических узлов, диарея. Ларингит и трахеит в отличие от гриппа, не характерны.

4. Показания для стационарного лечения (Грипп. Руководство для врачей / под ред. Г.И.Карпухина.- СПб, 2001г).

– эпидемиологические

- клинические: 1) тяжёлое состояние больного, обусловленное интоксикацией – гипертермия, геморрагический синдром, спутанность сознания, менингизм, бред, гипоксия, нарушение ритма сердца, бледность кожи, уменьшение диуреза, тошнота, рвота; 2) наличие симптомов дыхательной недостаточности и / или отёка лёгких, кровохарканье; 3) появление болей в грудной клетке, вынужденное положение больного; 4) бронхообструктивный синдром; 5) острый отёчный ларингит; 6) присоединение пневмонии; 7) острый синусит; 8) группы риска (старше 60 лет, дети); 9) наличие сахарного диабета, и других сопутствующих заболеваний.

6. Для лечения гриппа можно использовать следующие препараты: адапромин, арбидол, дейтифорин, ремантадин, рибамидил (виразол, рибавирин), препараты интерферона, индукторы интерферонов.

7. Лечение данного пациента проводится в стационаре. Показанием к госпитализации данного больного послужило тяжёлое состояние больного, обусловленное интоксикацией – сильная головная боль, рвота, бледность кожных покровов, геморрагический синдром. На период лихорадки – постельный режим.

Необходима этиотропная терапия. Противовирусный препарат ремантадин эффективен при лечении гриппа, вызванного вирусом типа А, при раннем его использовании – в первые часы и сутки от начала заболевания (по 0,1 г 3 раза в день после еды в первый день болезни и по 0,1 г 2 раза в день на второй и третий день болезни, на 4 и 5 дни – по 50 мг 2 раза в день). Более эффективными являются арбидол и виразол (рибавирин), действующие на вирусы типа А и В, при приёме их в начале заболевания по 0,2 г 3 раза в день до еды 3-5 дней.

Для дезинтоксикации применяются кристаллоидные растворы в объёме физиологической потребности: 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, раствор Рингера. Для десенсибилизации применяются антигистаминные препараты (димедрол – в составе антигриппина, тавегил, супрастин), глюконат или хлорид кальция.

Рекомендовано обильное горячее питьё с большим количеством витаминов, особенно С и Р (настой шиповника, соки, морсы). Для профилактики геморрагических осложнений применяется препараты витамина Р (рутин, рутозид) и в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскорутин) – по 1 таблетке 3 раза в день 5 дней. Для уменьшения сильной головной боли и мышечных болей, снижения температуры, уменьшения воспалительных изменений в дыхательных путях и для десенсибилизации можно применять антигриппин по 1 порошку 3 раза в день 3-5 дней. Обязательно назначение поливитаминных комплексов. Для улучшения носового дыхания используются капли тизин, нафтизин, санорин, галазолин, називин. Проявления фарингита смягчаются при полоскании 2% р-ром пищевой соды, настоями ромашки, календулы, шалфея, чабреца. Для улучшения дренажной функции респираторного тракта и усиления эвакуации слизи и мокроты применяются препараты амброксол, аскорил, ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин.

Профилактическое назначение антибиотиков абсолютно неоправдано и может нанести только вред. Антибиотики назначаются лишь в случае присоединения бактериальной инфекции (Грипп. Руководство для врачей / под ред. Г.И.Карпухина.- СПб, 2001г).

6. Осложнения гриппа:

инфекционно-токсическая энцефалопатия, отёк головного мозга, присоединение пневмонии, острая дыхательная недостаточность, токсический геморрагический отёк лёгких, инфекционно-токсический шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, присоединение вторичной инфекции (возникновение гнойных отитов, синуситов и др.).

6. Специфическая профилактика (вакцинация). В настоящее время используются инактивированные гриппозные вакцины расщеплённого и субъединичного типов, из них 4 вакцины лицензированы в России. Это сплит-вакцины Vaxigripe (Франция), Begrivac (Германия), Fluarix (Германия и Бельгия), и субъединичные – Influvac (Нидерланды), Гриппол (Россия).

7. Неспецифическая профилактика (противовирусные химиопрепараты, иммунопрепараты, интерфероны, индукторы выработки эндогенных интерферонов растительного и синтетического генеза).