Эталон №182

1. Клинический диагноз «Супер-инфекция HDV+HBV, фульминантная форма, тяжелой степени тяжести. ОПЭ, 2 стадия» поставлен на основании анамнеза (3 года назад после случайной половой связи болел «желтухой», после которой не наблюдался; однако периодически (до 2 р./год) – ухудшение самочувствия: слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени – признаки течения хронического гепатита, скорее всего HBV-этиологии; 1,5 мес. назад – ГТФ – фактор риска по инфцированию HDV), клиники (острое начало, короткая – 3 сут. – продрома по смешанному типу с фебрилитетом, артралгиями, астеновегетативными и диспепсическими явлениями, ухудшение самочувствия с появлением желтухи, синдромы: выраженной печеночной интоксикации, геморрагический, интенсивной желтухи, болевой, гепато-, спленомегалии, цитолиза, мезенхимального воспаления, глубокой гепатодепрессии, внутрипеченочного холестаза), результатов ИФА (в крови – маркеры HBV в фазу интеграции и острой HDV-инфекции). В пользу фульминантной формы с развитием ОПЭ говорит быстрая (в течение 5 дней) отрицательная динамика болезни: увеличение печеночной интоксикации, угнетение сознания, появление легкого тремора конечностей, «печеночного запаха» изо рта, нарастание желтухи и геморрагий, уменьшение размеров печени, ОАК (лейкоцитоз с сдвигом влево и ускорением СОЭ), биохимия крови (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, высокая тимоловая проба, глубокая гепатодепрессия).

2. Дифференциальный диагноз – с другими заболеваниями, протекающими с тяжелым поражением печени – вирусные гепатиты (Е, реже – А), лептоспироз, токсические гепатопатии (алкоголь, лекарства, грибы и др.).

3. Лечение:

а) проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии

б) режим строгий постельный, диета №5а (35-40 г. белка, 80 г. жиров, 200 г. углеводов в сутки)

в) высокие очистительные клизмы (1-2 раза в сутки)

г) лактулоза (по 30-45 мл х 4-6 раз в сутки per os или через зонд)

д) рифаксимин (0,5 г. х 2-4 раза в сутки per os или через зонд)

е) инфузионная терапия – до 2,1 л/сутки (глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + витамин С 5% - 4,0 мл + кокарбоксилаза 100 мг + KCl 4% - 15,0 мл; глюкоза 5% - 500,0 мл + инсулин 4 ЕД + панангин 10% - 10,0 мл; физ. раствор 0,9% - 500,0 мл + эуфиллин 2,4% - 10,0 мл + кальция глюконат 10% - 5,0 мл; гемодез 200,0 мл; реополиглюкин 200,0 мл; альбумин 10% - 200,0 мл) с контролем диуреза

ж) лазикс (80 мг/сут.) с последующим переходом на верошпирон (100-200 мг/сут.), маннитол (10% - 200,0 мл)

з) контрикал 80 тыс. ЕД (на физ. растворе); витамин Е 30% - 1,0 мл (в/м)

и) при психомоторном возбуждении – натрия оксибутират (20% - 10,0 мл)

к) глутаминовая кислота (1% - 20-50 мл в сутки в/в), гепа-мерц (в 1-й этап - 7 в/в вливаний по 40 г/сут., 2-й - прием внутрь 6 г 3 раза в сутки 14 дней)

л) фибриноген 3-4 г/сут., дицинон 2,0 х 3 р./сут. в/м, СЗП 200,0 мл в/в

м) преднизолон (до 5-10 мг/кг)

4. Возбудитель гепатита В – Hepatitis B virus (HBV), ДНК-содержащий вирус, относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирус гепатита В (частица Дейна) представляет собой сферическое образование диаметром 42 нм. Вирус состоит из ядра и внешней липопротеидной оболочки. Внутри ядра находится двухцепочечная ДНК, а также фермент ДНК-полимераза. Известны 4 антигена вируса (HВsAg, HВorAg, HВAg, HBxAg), на которые в организме вырабатываются антитела. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. При t = -20⁰С сохраняется более 10 лет. Стабилен при воздействии эфира и 5% раствора формалина. Полная утрата инфекционности происходит при кипячении в течение 10 минут, обработке 2% хлорамином в течение 2 часов. Вирус гепатита D – Hepatitis D Virus (HDV) – является РНК-содержащим вирусом-паразитом, требующим для своей репликации вирус гепатита В, точнее его HBsAg. HDV представляет собой сферическую частицу диаметром 35 нм, состоящую из РНК, D-антигена и внешней оболочки, которая формируется поверхностным антигеном вируса гепатита В (HBsAg). Известно 3 генотипа и несколько субтипов вируса гепатита D. В России распространен преимущественно I генотип. Вирус устойчив к нагреванию, действию кислот, УФО-облучению, инактивируется щелочами. Хорошо переносит многократные замораживания и оттаивания.

5. Заражение гепатитом В произошло, скорее всего, половым путем. Помимо полового, заражение возможно также при парентеральных немедицинских и медицинских манипуляциях, гемоконтактным и вертикальным путями. Заражение гепатитом D произошло при ГТФ. Помимо парентерального пути, заражение также возможно половым, вертикальным и крайне редко гемоконтактным путями.

6. У больного развилась ОПЭ, под которой (согласно ВОЗ) понимают потенциально обратимое расстройство функции ЦНС, возникающее в связи с тяжелым диффузным поражением печени.

7. Исходы супер-инфекции HDV+HBV: выздоровление (исключительно редко), летальный исход при фульминантной форме (20-25%), хронический гепатит D с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени (60-80%). Если произошла элиминация HDV, то постинфекционный иммунитет стойкий, пожизненный.