Бланк маршрута перевозки опасного груза
СОГЛАСОВАНО
Начальник
ГИБДД г. Тула
(фамилия, инициалы, подпись, печать )
«____» ______________ 20 ___ г.
СОГЛАСОВАНО
Представитель грузоотправителя
______________________________
(фамилия, инициалы, подпись, печать )
«____» _______________ 20 ___ г.
Маршрут перевозки опасного груза
Наименование груза |
Знаки опасности |
|
|
3 |
|
Код экстренных мер (КЭМ) |
345 КЭ |
|
№ вещества по списку ООН |
1203 |
|
Общий вес груза на одном транспортном средстве 27 тонн
Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно: 5 авт.
Особые условия движения.
|
нужное подчеркнуть.
(Оборотная сторона)
Маршрут движения.
1. Адрес и телефон грузоотправителя |
|
2. Адрес и телефон грузополучателя |
|
3. Адреса пунктов, и телефоны аварийной службы через которые проследуют транспортные средства |
|
4. Адреса промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз |
|
5. Места стоянок |
|
6. Места заправок топливом |
|
___________________________________
Руководитель автотранспортной
организации _____________________________
(подпись и печать )
«____» ___________ 20 ___ г.
1
ДОПОГ- Свидетельство о подготовке водителей транспортных средств, используемых для перевозки опасных грузов.
СВИДЕТЕЛЬСТВО № …….. Отличительный знак страны, Выдавшей свидетельство ……………..
Действительно в отношении веществ класса 1 1 2, 3 2,3 4.1, 4.2, 4.3 4.1,4.2,4.3 5.1, 5.2 5.1,5.2 6.1, 6.2 6.1,6.2 7 7 8 8 9 9 До Дата..………………………………….
|
2
Фамилия…………………………………… Имя………………………………………… Дата рождения……………………………. Гражданство………………………………. Подпись владельца……………………….. Выдано…………………………………………………………………………………………… Дата…………………………………………. Подпись1……………………………………. Продлено до………………………………… Кем………………………………………………………………………………………… Дата………………………………………… Подпись1…………………………………… _______________________________ И/ или печать органа, выдавшего удостоверение |
3
Действительность в отношении других классов.
1, 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, Дата…………… 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7, Подпись и 8, 9 штамп ……….. 1, 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, Дата…………… 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7, Подпись и 8, 9 штамп ……….. 1, 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, Дата…………… 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7, Подпись и 8, 9 штамп ……….. 1, 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, Дата…………… 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 7, Подпись и 8, 9 штамп ………..
__________________ Вычеркнуть ненужные классы |
4
Только для национальных правил.
|