5. Поради студенту.

1. 5.1. Ззміст теми

Найчастішими симптомами захворювань новонароджених дітей є іпербілірубінемія (ГБ) та жовтяниця, яка її супроводжує. Причини виникнення ГБ можуть бути різними, однак в основі патогенезу жовтяниць лежить патологія білірубінового обміну.

Джерелом утворення білірубіну є гемоглобін зруйнованих еритроцитів. У новонароджених тривалість життя еритроцитів менша, ніж у дорослих (фізіологічний гемоліз). Утворення білірубіну відбувається в клітинах РЕС, звідки він потрапляє у кров. Це непрямий білірубін, якому властиві тропність до тканин, багатих на ліпіди, нерозчинність у воді, токсичні властивості. У плазмі непрямий білірубін з'єднується з альбуміном і транспортується у клітини печінки. Новонароджені мають нижчий рівнень білку крові, тому частина білірубіну запишається у вільному стані та дифундує у тканини, в першу чергу у підшкірну клітковину. Жовтяниця, яка виникає внаслідок цього, є фізіологічною. Наступною особливістю білірубінового обміну є те, що печінці новонароджених властивий певний ступінь незрілості, тому процеси кон'югації непрямого білірубіну в перші дні життя сповільнені. Частина некон'югованого білірубіну потрапляє в кишківник, звідки активно всмоктується в кров, підтримуючи гіпербілірубінемію. Лише через 5-7 днів після народження ензимна функція печінки стає активнішою. Перетворення непрямого білірубіну на прямий відбувається за участю глюкуронової кислоти та ферментів УДФГ-дегідрогенази, глюкуронілтрансферази, цитохрому Р-450. На активність ферментів великий вплив мають ліки, які застосовуються під час пологів, а також складники грудного молока. Крім цього, у новонароджених вузькі жовчні протоки, низька концентрація жовчних кислот. Затримання елімінації меконію призводить до накопичення білірубіну в травному каналі, трансформації прямого білірубіну у непрямий за допомогою кишкової бета-глюкуронідази, посилення його токсичної дії на організм. Концентрація непрямого білірубіну в крові вище 340 мкмоль/л небезпечна для життя новонародженого, оскільки він може проникнути через гематоенцефалічний бар'єр і викликати ушкодження ЦНС (гіпокамп, мозочок та ядра дна 4 шлуночка). Ядерна жовтяниця є кінцевою стадією білірубінової енцефалопатії.

Таким чином, виникнення жовтяниці у новонароджених дітей найчастіше пов'язане з низькою ензимною функцією печінки (кон'югаційні жовтяниці), патологічним гемолізом еритроцитів (гемолітичні жовтяниці), недостатньою екскрецією білірубіну (механічні жовтяниці) та інфекційним ушкодженням печінки (паренхіматозні жовтяниці)

Патогенетична класифікація жовтяниць новонароджених дітей.

I. Кон'югаційні жовтяниці.

1. Кон'югаційна жовтяниця недоношених.

2. Спадкова жовтяниця (синдром Кріглера-Найяра, Люцея-Дріскола).

3. Жовтяниця у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні.

4. Медикаментозна жовтяниця.

5. Жовтяниця у дітей з ендокринною патологією.

6. Жовтяниця у дітей з асфіксією.

II. Гемолітичні жовтяниці.

1 .Гемолітична хвороба новонародженого.

2. Еритроцитарні мембранопатії (анемія Мінковського-Шоффара, пікноцитоз, акантоцитоз, стомацитоз та ін.).

3. Еритроцитарні ферментопатії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, гексокінази, піруваткінази та ін.).

4. Гемоглобінопатії (таласемія, серповидно-клітинна анемія).

5. Поліцитемія.

III. Механічні (обтураційні) жовтяниці

1. Вади розвитку жовчовивідних проток (атрезії).

2. Внутріпечінкова гіпоплазія.

3. Здавлювання жовчних ходів пухлиною.

4. Внутрішньоутробна жовчнокам'яна хвороба.

IV. Паренхіматозні жовтяниці

1. Фетальний гігантоклітинний гепатит.

2. Фетальний гепатит, пов'язаний з внутрішньоутробними інфекціями: (цитомегалія, герпес, вірусний гепатит, токсоплазмоз, лістеріоз).

3. Токсико-септичне ураження печінки при сепсисі.

4. Токсико-медикаментозне ураження печінки.

5. Жовтяниця при муковісцидозі, галактоземії та інших спадкових захворюваннях обміну речовин.

Клініко-лабораторна класифікація неонатальних жовтяниць

Жовтяниця, що викликана підвищеним утворенням білірубіну (некон”югована гіпербілірубінемія)	Жовтяниця, що викликана зниженою кон’югацією білірубіну (переважно некон”югована гіпербілірубінемія)	Жовтяниця, що викликана зниженою екскрецією білірубіну (переважно з підвищеною прямою фракцією білірубіну)
А. Гемолітичні причини Гемолітична хвороба плоду та новонародженого з ізоімунізацією за: резус-фактором системою АВО іншими антигенами Підвищений гемоліз, що викликаний прийняттям медикаментів Спадкові гемолітичні анемії. В. Негемолітичні причини Крововиливи Поліцитемія Посилена ентерогепатична циркуляція білірубіну (атрезія тонкої кишки; пілоростеноз; хвороба Гіршпрунга; жовтяниця, пов’язана з грудним вигодовуванням)	Хвороба Кріглера-Найяра, тип 1 та 2 Синдром Жільбера Гіпотіреоїдизм Жовтяниця новонароджених, що знаходяться на грудному вигодовуванні	Гепатоцелюлярні захворювання: токсичні інфекційні метаболічні Синдром згущення жовчі Обструкція відтоку жовчі (біліарна атрезія): позапечінкова внутрішньопечінкова

Неонатальна жовтяниця (жовтяниця новонароджених) – поява видимого жовтого забарвлення шкіри, склер та / або слизових оболонок дитини внаслідок підвищення рівня білірубіну в крові новонародженого.

Клінічно доцільно класифікувати жовтяницю новонародженого за часом її появи:

Рання жовтяниця, яка з’являється до 36 годин життя дитини. Жовтяниця, що з’явилася в перші 24 години – це завжди ознака патології.

„Фізіологічна” жовтяниця, що проявляється після 36 годин життя дитини та характеризується підвищенням рівня загального білірубіну сироватки крові не вище 205 мкмоль/л. Така жовтяниця найчастіше зумовлена особливостями розвитку та метаболізму новонародженого в цей період життя. „Фізіологічна” жовтяниця може мати як неускладнений, так і ускладнений перебіг, тому вимагає ретельного спостереження за станом дитини.

Ускладнена „фізіологічна” жовтяниця – це фізіологічна жовтяниця, перебіг якої може супроводжуватись зміною стану дитини.

Пролонгована (затяжна) жовтяниця, що визначається після 14 дня життя у доношеного новонародженого та після 21 дня життя у недоношеної дитини.

Пізня жовтяниця, яка з’являється після 7 дня життя новонародженого. Ця жовтяниця завжди вимагає ретельного обстеження.

В рідких випадках перебіг неонатальної жовтяниці може ускладнитися розвитком білірубінової енцефалопатії, яка проявляється гострим ураженням центральної нервової системи. Це може призвести до незворотнього хронічного ураження центральної нервової системи, яке називається ядерна жовтяниця.

Враховуючи, що неонатальна жовтяниця може бути зумовлена не лише фізіологічними особливостями розвитку та метаболізму новонародженого, в ряді випадків слід провести диференціальну діагностику для оптимізації ведення дитини.

Диференційна діагностика жовтяниць новонароджених

Симптоми	ГХН	Кон'югаційні	Паренхіматозні	Механічні
Білірубін	Непрямий	Непрямий	Прямий	Прямий
Час появи жовтяниці	Перша доба	Третя доба	Різний	Третій тиждень
Анемія	Характерна	Відсутня	Пізня	Відсутня
Ахолія калу	Відсутня	Відсутня	Можлива	Характерна
Гепатомегалія	Характерна	Відсутня	Можлива	Пізня
Активність АЛТ, АСТ	Нормальна	Нормальна	Підвищена	Пізня підвищена