Лекция 23. Диагностика лейкозов, геморрагических диатезов

1. Диагностика лейкозов.

2. Понятие о геморрагических диатезах.

3. Диагностика болезни Верльгофа.

4. Диагностика гемофилии.

5. Диагностика геморрагического васкулита.

1. Диагностика лейкозов

Лейкозы (лейкемии) – группа злокачественных заболеваний костного мозга, характеризующихся нерегулируемым размножением клеток кроветворного происхождения. Хотя термин «лейкемия» означает дословно «белокровие», это заболевание может наблюдаться в любой из клеточных линий костного мозга, включая лейкоцитарную, эритроцитарную, тромбоцитарную. Заболевание может развиваться на любой стадии развития клеток крови. В здоровом костном мозге имеются разнообразные регуляторные механизмы, которые в результате своего взаимодействия обеспечивают созревание и размножение нормальных клеток крови.

Считается, что при лейкозе единая стволовая клетка (или какая-либо одна кроветворная клетка) претерпевает хромосомную мутацию – в результате извращения нуклеопротеидного обмена в ней повышается содержание ДНК, регулирующие процессы пролиферации. Это влечет за собой ее размножение (образование клона), безудержный рост клеток с задержкой их созревания и замещения нормальных клеточных элементов. Этот процесс приводит к развитию у больного анемии, лейкопении, тромбоцитопении. В конце концов, нормальные клеточные элементы вымирают, и остаются лишь злокачественные лейкозные клетки. Лейкозные клетки могут покидать костный мозг и инфильтрировать РЭС, включая лимфатические узлы, печень и селезенку. Кроме того, клетки могут внедряться в любые другие ткани организма, такие как ЦНС, ЖКТ, яички, кожу, десны. Клинические проявления лейкоза являются результатом нарушения работы костного мозга, инфильтрации органов (или тканей) и иммунологических нарушений.

Лейкозы подразделяют на острые и хронические. Острые лейкозы характеризуются чрезмерным ростом очень незрелых (часто называемых недифференцированные или малодифференцированные) клеток костного мозга. Эти клетки называют бластными клетками. Хронические лейкозы характеризуются аномальным ростом более зрелых и высокодифференцированных клеток. Они, как и острые лейкозы, подразделяются на миелоцитарные и лимфоцитарные в зависимости от того, какой тип белых клеток крови вовлечен в патологический процесс.

Как группа, лейкозы составляют около 10% всех злокачественных заболеваний. Хотя считают, что это болезнь детского возраста, лейкозы поражают ежегодно больше взрослых (более 25 000), чем детей (менее 3 000). Заболеваемость острыми лейкозами составляет 1-1,5 случая на 100 тыс. населения, хроническим лимфолейкозом – 2,5-3 на 100 тыс. населения, хроническим миелолейкозом – 2-6 случаев на 100 тыс. населения.

Причина лейкозов у человека неизвестна. Тем не менее, с развитием лейкозов связывают множество факторов: генетические аномалии, ионизирующее излучение, химические вещества и лекарственные препараты, вирусные инфекции и др. Эти факторы вызывают хромосомные аномалии, которые могут привести к развитию заболевания.

Клинические проявления при лейкозах разнообразны. Можно выделить несколько синдромов:

1. Гиперпластический, обусловленный лейкозной инфильтрацией тканей. Увеличиваются лимфоузлы, селезенка, печень, миндалины. Гиперплазия десен с развитием язвенно-некротического стоматита. Болезненность при поколачивании костей. Инфильтрация яичек. Поражение нервной системы – нейролейкемия. Болезненность при поколачивании по костям.

2. Геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией, повышением проницаемости сосудов, дефицит свертывающих факторов. Проявляется обширными внутрикожными кровоизлияниями, кровотечениями (легочными, маточными, желудочными, носовыми).

3. Анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозгу, интоксикацией и кровотечениями.

4. Интоксикационный синдром – выраженная слабость, потливость, лихорадка, головная боль, похудание, тошнота, рвота, оссалгии.

5. Иммунодефицитный синдром – присоединение и развитие инфекционно-воспалительных процессов с тенденцией к септическому состоянию.

В клинике лейкозов выделяют три периода: начальный, выраженных клинических проявлений и терминальный.

Осложнения лейкозов: прогрессирующая анемия, сепсис, геморрагический инсульт, перитонит, инфаркт селезенки, ОПН и ХПН, острая надпочечниковая недостаточность, дыхательная недостаточность, кровотечения из ЖКТ, инфекционно-воспалительные изменения, недостаточность кровообращения, бластный криз.

Для бластного криза характерно: тяжелое состояние больного, резчайшая слабость, сильные боли в костях, суставах и позвоночнике, изнуряющая температура, ознобы, профузные поты, анорексия, тошнота, рвота, боли в левом подреберье. Больные адинамичны, выраженный геморрагический синдром, сплено- и гепатомегалия, увеличение лимфоузлов. На коже – множественные лейкемиды (лейкозные инфильтраты) - красновато-синеватые папулообразные бляшки.

План обследования при лейкозах:

• общий анализ крови;

• исследование миелограммы – пунктата костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия);

• консультация гематолога;

• 2-х часовая термометрия;

• группа крови, резус-фактор;

• УЗИ печени, селезенки;

• консультация отоларинголога и др.

Прогноз при лейкозах неблагоприятный. Течение прогрессирующее, возможны ремиссии. Продолжительность жизни при острых лейкозах в среднем составляет 3-5 лет, хроническом лимфолейкозе – 3-20 лет, хроническом миелолейкозе – 6-8 лет. Основная причина смерти больных лейкозом – развитие инфекции.

Признак	Острый лейкоз	Хронический лимфолейкоз	Хронический миелолейкоз
Морфологический субстрат	Первые четыре класса клеток, особенно бласты.	Клетки 6-го класса: лимфоциты зрелые, но функционально не полноценные.	Клетки 5-го класса: миелоциты, промиелоциты, метамиелоциты, палочки
Возраст, пол больных	В любом возрасте, но чаще у детей и молодых	Чаще у мужчин 50-60 лет	Чаще у мужчин в возрасте 30-50 лет
Начало заболевания	Чаще острое: по типу сепсиса (высокая t, пот, озноб, боли в костях), некротической ангины. Может быть медленное или бессимптомное начало	Чаще постепенное (постепенное увеличение лимфоузлов или слабость, потливость, субфебрилитет и др.). Может выявляться случайно по анализам крови.	Чаще постепенное (тяжесть в левом подреберье, слабость, потливость, субфебрилитет и др.). Может выявляться случайно по анализам крови.
Лимфоузлы	Редко увеличены значительно	Диффузное или регионарное увеличение л/у. Л/у б/б, мягкотестоватые, подвижные, не дают изъязвлений и нагноений.	Диффузное или регионарное увеличение л/у. Л/у б/б, мягкотестоватые, подвижные, не дают изъязвлений и нагноений
Печень, селезенка	Если увеличены, то это в пользу диагноза лейкоза.	Увеличены. Печень увеличена больше, чем при хроническом миелолейкозе.	Увеличены. Селезенка увеличивается значительно, больше, чем при других формах лейкозов.
Эритроциты	Анемия	В первой стадии анемии нет, затем – анемия	В первой стадии анемии нет, затем – анемия
Лейкоциты	В норме, лейкоцитоз или лейкопения	Гиперлейкоцитоз, лейкоцитоз.	Гиперлейкоцитоз, лейкоцитоз.
Тромбоциты	Тромбоцитопения	В первой стадии тромбоцитоз, затем – Тромбоцитопения	В первой стадии тромбоцитоз, затем – тромбоцитопения
СОЭ	Ускорена	Ускорена	Ускорена
Другие изменения в ОАК	Бластемия, лейкемический провал (отсутствуют клетки пятого класса)	Значительный лимфоцитоз, клетки Боткина-Гумпрехта (клетки лейколиза, разрушенные ядра лимфоцитов)	Увеличение числа незрелых миелоидных клеток (см. морфологический субстрат)
Костный мозг	Бластная метаплазия костного мозга (бластных клеток более 30%)	Увеличение числа зрелых лимфоцитов	Увеличение незрелых миелоидных клеток, наличие Ph' – хромосомы.