85. – Этиология эндокринопатий. Виды эндокринопатий.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

• Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

• Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

• Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

Внежелезистые формы эндокринопатий. Роль транспортных белков, разрушения в плазме и тканях, рецепторов.

Тканевые (внежелезистые) эндокринопатии не сопровождаются нарушением функции собственно железы, а патология обусловлена тканевой утилизацией или обработкой гормона (вторично, по типу обратной связи, может наступить также нарушение деятельности железы).

Тканевые псевдогиперфункциональные нарушения могут быть связаны с:

• повышением тканевого преврашения прогормона в гормон (например, тестостерона в дигидростерон в некоторых случаях гирсугизма);

• нарушением инактивации гормона в плазме и печени (например, эстрогенов при заболеваниях печени, что ведет к гинекомастии; альдостерона - к гипертензии; образование циркулирующих антител к инсулину, АКТГ, СТГ);

• усиление связывания гормона плазменными белками (инсулин, кортизол, тиреоидные гормоны);

• переход одних гормонов в другие (тестостерона в эстрогены - гинекомастия).

Особую группу составляют эктопические эндокринные синдромы: например, злокачественные опухоли легких и печени приобретают способность выделять вазопрессин, АКТГ и др. Собственная железа может зачастую затормаживаться по типу обратной связи.

Тканевые псевдогипофункциональные нарушения могут быть следствием

• отсутствия рецепторов в органе-мишени (например, при сахарном диабете II типа, нефрогенном несахарном диабете при отсутствии в почках рецепторов для вазопрессина; псевдогипопаратиреозе - отсутствие в почках рецепторов для паратгормона; при отсутствии рецепторов к тестостерону - тестикулярная феминизация; псевдогипоальдостеронизме, резистентности к кортизолу и др.);

• ослабление связывания гормона плазменными белками (инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов - в некоторых случаях при поражении печени и снижении синтеза плазменных белков);

• блокады образования интермедиарных факторов, реализующих эффект гормона (при нарушении синтеза печеночных соматомединов, опосредующих эффект СТГ возникает карликовость, хотя секреция СТГ нормальна);

• медикаментозного происхождения - "разгонка" систем микросомального окисления в печени некоторыми фармацевтическими препаратами приводит к инактивации некоторых гормонов (стероидов).

86. – Патофизиологическая характеристика основных вариантов гипопитуитаризма.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

• Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

• Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

• Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

87. – Патофизиологическая характеристика основных вариантов гиперпитуитаризма.

Общие механизмы эндокринных нарушений можно разделить по местоположению первичного повреждения на две большие группы, железистые и внежелезистые эндокринопатии.

Железистые эндокринопатии представляют собой нарушения самих эндокринных желез, когда первичное повреждение сводится к одной из желез внутренней секреции; они занимают самую большую долю из общей численности эндокринопатий.

В соответствии с субординационной структурой внутренней секреции большинства гормонов патогенетически различают следующие виды железистых эндокринопатий:

• Первичные эндокринопатии – нарушение гормонообразования является следствием повреждения периферической железы.

• Вторичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипофиза.

• Третичные эндокринопатии – обусловлены повреждением гипоталамуса.

Все эндокринопатии могут проявляться по гипофункциональному и гиперфункциональному типу.

Причиной первичных гипофункциональных эндокринных нарушений является повреждение периферической железы, вместе с тем нередко наряду с дефицитом периферического гормона наблюдается повышение уровня тропного гормона аденогипофиза (по принципу обратной связи). Например, при болезни Аддисона дефицит кортизола сочетается избытком АКТГ. Только периферическим характером отмечаются гипофункциональные синдромы при повреждениях островков поджелудочной железы или околощитовидных желез.

Причиной первичных гиперфункциональных эндокринопатий обычно является опухоль, отличающаяся высокой секреторной активностью, выходящая из "подчинения регулирования обратной связью". Характерным в этом случае является понижение в крови соответствующего аденогипофизарного тропина.

Вторичные гипофункциональные нарушения редко изолированы (дефицит ТТГ - центральный гипотиреоз, дефицит АКТГ - центральный гипокортицизм), чаще страдают все гипофизарные функции с возникновением картины пангипопитуитаризма. Дифференциально диагностическим признаком по сравнению с первичными гипофункциями является сохранившаяся реакция на соответствующий гипофизарный тропин (правда, длительная нехватка аденогипофизарной стимуляции приводит зачастую к атрофии периферической железы). Уровень эндогенных тропинов в крови низкий.

Вторичные гиперфункциональные эндокринопатии обычно вызваны аденомой аденогипофиза и им присущ характер изолированного гиперпитуитаризма (чаше всего базофильная аденома - болезнь Иценко-Кушинга, несколько реже ацидофильная аденома - гигантизм или акромегалия).

Третичные эндокринопатии чаще всего проявляются в области гонадотропинов (эмоциональная аменорея, случаи преждевременного полового созревания).

Эндокринная дисфункция - комбинации гипо- и гиперфункциональных нарушений железы или изменение качества ее секреции.

Типичным примером может служить адреногенитальный синдром, когда первичное понижение синтеза и секреции кортизола по принципу обратной связи увеличивает секрецию АКТГ, который способен повышать продукцию надпочечниковых половых гормонов. Следовательно, имеет место в одной железе гипофункция (глюкокортикоидная) и гиперфункция (половых гормонов).

88. - Патофизиологическая характеристика недостаточности пучковой зоны коры надпочечников. Этиология и патогенез болезни Аддисона.

Первичный гипокортицизм (периферический):

• аутоиммунное поражение надпочечников (нередко сочетающееся с аутоиммунным поражением других эндокринных желез - щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, яичников, а также кожи);

• бактериальная и грибковая инфекции (туберкулез, бластомикоз, гистоплазмоз, менингококковая инфекция, сепсис различной этиологии);

• удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга и других заболеваний;

• амилоидоз;

• гемохроматоз;

• как осложнение при использовании различных лекарственных средств (антикоагулянты, блокаторы стероидогенеза в надпочечниках - аминоглютатемид, хлодитан, кетоконазол; барбитураты, спиронолактон).

2. Вторичный и третичный гипокортицизмы (центральные):

   • изолированный дефицит АКТГ (встречается крайне редко);

   • опухоли гипофиза и гипоталамуса (аденомы, краниофарингиомы, герминомы и пр.).

   • сосудистые заболевания (аневризма сонной артерии, кровоизлияние в гипофиз и в аденому гипофиза);

   • гранулематозные процессы в области гипофиза или гипоталамуса (саркоидоз, сифилис, гранулематозный гипофизит, аутоиммунный гипофизит);

   • деструктивно-травматические причины (операции, облучение гипофиза и гипоталамуса, удаление опухоли гипофиза и др.);

   • при резком прекращении приема глюкокортикоидов в ходе длительного курса фармакотерапии ("синдром отмены"); такая острая форма (адреналовый криз) проявляется тяжелыми явлениями гипотензии, электролитными нарушениями, адинамией.

Гипофизарный гипокортицизм - нередко составная часть пангипопитуитаризма, обычно менее выразителен, чем первичный, периферический гипокортицизм, вызванный патологией самой коры надпочечников.

Хроническая форма гипокортицизма (периферический вариант - болезнь Аддисона) проявляется слабостью, гипотензией, потерями натрия и гиперкалиемией.

Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит глюкокортикоидов), а также уменьшением мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией, выпадением пермиссивного эффекта глюкокортикоидов и вследствие этого снижения реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям. Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.

Потеря натрия сопровождается полиурией, гипогидратацией, сгущением крови. Наряду с артериальной гипотензией ухудшение реологических свойств крови приводит к уменьшению клубочкового кровотока, эффективного фильтрационного давления и общего объема фильтрации. Отсюда наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек. Пищеварительные расстройства связывают с недостаточной секрецией пищеварительных соков и интенсивным выделением слизистой оболочкой кишечника ионов натрия (дефицит альдостерона), что приводит к профузным поносам, а также способствует гипогидратации.

Отличие центрального от периферического гипокортицизма заключается в отсутствии пигментации (избыток АКТГ стимулирует меланоциты) и сохраняющейся реакцией надпочечников на АКТГ.

89. - Патофизиологическая характеристика гиперкортизолизма. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга.

Гиперкортицизм

1. Патологический гиперкортицизм

   1. Эндогенный гиперкортицизм

      • Болезнь Иценко-Кушинга (центральный гиперкортицизм) – сложное нейро-эндокринное заболевание гипоталамо-гипофизарного генеза с последующим вовлечением надпочечников и формированием синдрома тотального гиперкортицизма и связанного с ним нарушения всех видов обмена веществ: белкового, жирового, углеводного и минерального. Патогенез проистекает из повышенной секреции АКТГ, этиология - притупление рецепторов гипоталамуса к глюкокортикоидам и базофильная аденома гипофиза.

• Синдром Иценко-Кушинга (периферический гиперкортицизм) - эндогенный гиперкортицизм, развившийся вследствие первичного поражения коры надпочечника (доброкачественная или злокачественная опухоль - кортикостерома или двухсторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников) или опухоли АПУД-системы.

• АКТГ-эктопированный синдром - опухоли бронхов, поджелудочной железы, тимуса, печени, яичников, секретирующие АКТГ или кортикотропин-рилизинг фактор.