Нарушение всасывательной функции кишечника
В процессе мембранного пищеварения в тонкой кишке гидролиз пищевых веществ и перенос их через мембрану клеток тесно сопряжены. Поэтому к нарушению всасывания приводят все факторы, вызывающие расстройства мембранного пищеварения.
Нарушения всасывания проявляются в виде его замедления или патологического усиления.
Замедление всасывания лежит в основе синдрома мальабсорции (от лат. mal - болезнь, ab - от, sorbeo - поглощаю) – селективном нарушении всасывания одного или нескольких питательных веществ.
Синдром мальабсорции бывает врожденным (первичным) и приобретенным (вторичным).
Причины мальабсорбции.
• Недостаточность полостного и мембранного пищеварения.
• Уменьшение всасывающей поверхности тонкого кишечника.
• Гиперкинез тонкого кишечника (диарея).
• Расстройство крово- и лимфотока в стенках кишечника.
• Деструкция, дистрофия, атрофия энтероцитов (например, при воспалении тонкого кишечника).
Проявления. Синдром мальабсорбции характеризуется расстройством питания, хронической диареей, трофическими нарушениями. Важным клиническим симптомом является потеря массы тела (похудание). Нарушаются все виды обмена: белковый, жировой, углеводный, минеральный, витаминный.
Возникают трофические расстройства. Кожа становится сухой, с пониженным тургором, волосы – сухими, тусклыми, отмечается выпадение волос. Наблюдаются изменения ногтевых пластинок, их ломкость, а также болезни десен, гиперемия языка, сглаженность его сосочков (дефицит витаминов В2, В6, В12, никотиновой кислоты). Отмечается кровоточивость десен (дефицит витамина С). Вследствие дефицита Са2+ возникает остеопороз, вплоть до остеомаляции. Нарушение всасывания железа ведет к развитию железодефицитной анемии. Нарушение всасывания белков сопровождается гипопротеинемией с развитием отечного синдрома.
Диарея обусловлена накоплением в полости кишечника осмотически активных веществ. Наблюдается полифекалия с остатками непереваренной пищи, стеаторея (признак нарушения всасывания жира).
Могут наблюдаться нарушения деятельности эндокринных желез по типу плюригландулярной недостаточности – развитие эндокринопатии с поражением гипофиза, надпочечников, половых желез.
Рис. 7. Основные проявления синдрома мальабсорбции.
Патологическое усиление всасывания связано с повышенной проницаемости кишечной стенки при ее воспалении. Оно может сопровождаться всасыванием веществ антигенной природы и сенсибилизацией организма. Это чаще всего возникает у грудных детей. Например, в неизмененном виде всасывается белок коровьего молока или куриного яйца, что вызывает сенсибилизацию организма с развитием аллергических реакций.
Нарушение моторной функции кишечника
Нарушение моторной функции кишечника проявляется в ускорении (диарея) или замедлении перистальтики (запор) кишечника.
Диарея (от греч. diarrhоeа– истекаю) — учащенная дефекация (более 2–3 раз в сутки), при которой кал имеет жидкую консистенцию.
Диарея может быть острая (не превышает 2-3 недели) и хроническая (длится 4-6 недель и более), инфекционная и неинфекционная, воспалительная и невоспалительная.
Повышение двигательной функции кишок возникает при воспалительных процессах (энтерит, колит), под влиянием механических или химических раздражений плохо переваренной пищей, в результате действия бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции.
Примером нарушения нервной и гуморальной регуляции моторики кишок является «синдром раздраженного кишечника», при котором отрицательные эмоции изменяют двигательную и всасывательную функции кишок, становятся причиной вощникновения боли в животе и поноса, часто сменяющегося запором.
Основные типы диареи по механизму развития.
1. Гиперосмолярный тип диареи – имеет место снижение абсорбции воды и электролитов. Такой тип диареи отмечается при нарушениях всасывания, что наблюдается при глютеновой болезни, ишемической болезни тонкой кишки, врожденных дефектах всасывания, при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы, дефиците желчных кислот (например, при механической желтухе), недостаточном времени контакта химуса с кишечной стенкой (при резекции тонкой кишки, энтероанастомозах). Характер стула: полифекалия и стеаторея.
Так, при резекции подвздошной кишки («синдром короткой кишки») может возникнуть диарея вследствие нарушения всасывания жёлчных кислот и свободных жирных кислот, стимулирующих секрецию жидкости в толстой кишке.
2. Гиперсекреторный тип диареи характеризуется повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки. Это связано с воздействием на слизистую кишечника бактериальных эндотоксинов (при холере, кишечных инфекциях), жёлчных и жирных кислот, глюкагона, простагландинов, слабительных лекарственных средств (касторовое масло, фенолфталеин и др.). Характер стула: обильный, водянистый
Гиперсекреторная диарея отмечается также при увеличении гидростатического давления в сосудах кишечника вследствие поражения лимфатической системы (например, при лимфоэктазах, амилоидозе кишечника, лимфоме) и правожелудочковой сердечной недостаточности.
Тяжелые поносы (так называемая водная диарея) могут быть обусловлены избыточной продукцией вазоактивного интестинального полипептида (ВИП), который в норме содержится в ЖКТ, в основном в стенке тонкой кишки. ВИП продуцируют некоторые опухоли – ганглионейробластомы (чаще у детей) и аденомы островковой ткани поджелудочной железы – ВИПомы (синдром Вернера-Моррисона – «панкреатическая холера»). Воздействуя на специфические рецепторы эпителия кишечника, ВИП активирует аденилатциклазу, повышает уровень цАМФ, что вызывает увеличение секреции воды и электролитов, вследствие чего развивается диарея. В сутки может теряяться более 3 л воды (иногда до 20 л).
Хроническая диарея может быть проявлением и других эндокринных опухолей. Например, при карциноме щитовидной железы диарея обусловлена повышенной секрецией кальцитонина.
Последствия. Гипогидратация организма, вплоть до эксикоза (крайняя степень гипогидратации организма). Гиповолемия, артериальная гипотензия, нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипонатриемия) и КОС (метаболический ацидоз).
Запор (obstipatio) — длительная задержка стула или затруднение опорожнения кишечника (до 3 суток и более). В развитых странах запорами в той или иной степени страдают от 30-50% трудоспособного населения. У пожилых людей запор встречается в 5 раз чаще, чем у лиц молодого возраста.
Нормальным принято считать количество дефекаций от 3-х раз в сутки до 3-х раз в неделю. Для запора характерны малое количество кала, повышенная его твёрдость и сухость, отсутствие чувства полного опорожнения кишечника после дефекации.
Основные виды и механизмы возникновения.
1. Алиментарный (малообъёмный) – результат малого объёма кишечного содержимого (например, при хроническом недоедании, малом потреблении жидкости, недостатке овощей и фруктов в пище – недостаток растительной клетчатки, употреблении легкоусвояемой пищи).
2. Нейрогенный (спастический и атонический запоры).
• Спастический запор – чрезмерное повышение вагусных нейрогенных влияний на стенку кишечника приводит к спазму её мускулатуры. Это замедляет эвакуацию пищи и опорожнение кишечника.
• Атонический запор – снижение нейроэффекторных воздействий на мускулатуру кишечника вызывает его гипотонию и задержку стула.
3. Ректальный – следствие патологических процессов в прямой кишке, сопровождающихся болью (например, трещины, геморрой, парапроктит). Это подавляет рефлекс дефекации.
4. Механический – результат механической задержки эвакуации кишечного содержимого (например, опухолью, рубцом).