309 Раздел 9 опеРативные методы лечения пеРеломов

Оперативные метОди

лечение перелОмов

костей Лица

9.1. лечение переломов нижней челюсти

По данным литературы в оперативном лечении нуждается

14–18% больных с переломами нижней челюсти. Показаниями к хирургическому лечению являются

переломы со значительным смещением отломков, который не устраняется при ручной репозиции, переломы за пределами альвеолярного отростка со смещением, переломы при частичной или полной

адентии, которая исключает возможность ортопедического лечения

переломы с дефектом кости, переломы у больных с наруше-

ниями психики или с соматическими заболеваниями, при

которых не возможна длительная иммобилизация нижней челюсти,

при несросшихся переломах и ложных суставах.

Сегодня в распоряжении челюстно-лицевого хирурга

есть десятки методов остеосинтеза и сотни устройств для за-

крепления отломков. Описание всех существующих возможностей

остеосинтеза, то есть оперативного закрепления отломков, не

является нашей задачей. Здесь будут приведены примеры применения

наиболее распространенных методов и устройств для хирургического закрепления отломков.

Данные о клинической анатомии нижней челюсти описаны

в предыдущем разделе. Большинство операций остеосинтеза

может быть проведено под местной инфильтрационной ане-

стезией. В отдельных случаях, которые зависят от характера

и объема травмы (комбинированная, сочетанная), или сопутствующих заболеваний, показано

общее обезболивание.

Все виды хирургического закрепления обломков можно

разделить на следующие методы: чрезкостный остеосинтез;

накостный остеосинтез; внутрикостный остео-

синтез; чрезкостно-накостный остеосинтез; вне-

очаговый остеосинтез; компрессионный остеосинтез. Как

материал для остеосинтеза используют металл (сталь и ее

сплавы, титан, тантал, и др.), самотвердеющие пластмассы,

синтетические шовные материалы, ксенокостные пластины, пла-

стинки из искусственных кристаллов и тому подобное.

9.1.1. методы чрезкостного остеосинтеза

Чрезкостный остеосинтез чаще всего применяет-

ся в виде костного шва (вернее — шва кости) с

помощью металлических, полиамидных нитей при переломах

тела нижней челюсти, угла и ветви.

9.1.1.1. Обезболивание

Местная инфильтрационная анестезия.

9

310 оСнови теХнолоГии опеРаЦиЙ

9.1.1.2. Хирургические инструменты

Скальпель, распатор, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы,

крючки Фарабефа, секвестральные щипцы или большие зажимы

Кохера для удержания и репозиции отломков, иглодержатель

режущие иглы, в том числе и большие, которыми можно про-

вести через кость лигатуру, шовный материал, фиссурные и

шаровидные боры, бормашина, крампонные щипцы, ножницы для

рки металла (коронковые), перевязочный материал, шпри-

цы, анестетик.

9.1.1.3. техника операции

Положение больного — на спине, голова повернута в сторону,

противоположную вмешательству. После обработки операционного

поля намечают линию разреза в подчелюстном треугольнике

длиной 5–8 см, который проводят ниже края нижней челюс-

ти на 2,5 см. После этого проводят послойную инфильтрацию

тканей 0,5% раствором анестетика.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы

отводят мягкие ткани и обнажают нижний край челюсти

и зону перелома. Рассекают надкостницу по наружной поверхности

тела челюсти, при необходимости пересекают, прошивають и

берут на держалку собственно жевательную мышцу, которая тоже отсла-

вают от кости. Обнажают отломки на 2–2,5 см в

стороны от щели перелома, проводят ревизию и туалет кост-

ной раны. При обнаружении сообщения раны с полостью рта или

возникновении его после удаления зуба из щели перелома, если он не был

удален заблаговременно, сообщение устраняется наложением

швов на слизистую оболочку полости рта, желательно, из внутриротового доступа.

После скелетирования отломков, они репонируются и

удерживаются в правильном положении секвестральными

щипцами или зажимами Кохера.

В зависимости от избранного вида костного шва (рис. 9-1), в

каждом обломке, отступив на 1–1,5 см от щели

перелома, с учетом проекции верхушек корней зубов

и нижнечелюстного канала, бором, с постоянным оро-

шением струей физиологического раствора, делают по 1–2

сквозных отверстия. Проходимость их проверяется инъекционной

иглой. Для защиты прилегающих мягких тканей с язычной

стороны челюсти подводится шпатель.

Потом через 2 отверстия — петлеобразный шов, через 4

отверстия – кресто-, восьми-, трапецевидный шов — прово-

дится металлическая или полиамидная лигатура, и отломки

соединяются между собой после затягивания шва. Металлический

шов затягивается с помощью крампонных щипцов или

иглодержателя и проволочный завиток плотно прижимается

к кости, а концы узла полиамидной нити обжигаются для

профилактики его развязывания. Технически сложным, в определенной степени, является проведение шов-

ного материала через отверстие с внутренней стороны челюсти.

рис. 9-1. виды костного шва:

а – петлеобразный костный

шов;

в – крестообразный костный

шов;

с – двойной параллельный

костный шов.

A

B

C

311 Раздел 9 опеРативные методы лечения пеРеломов

Для этого необходимо сделать петлю из провода, пропустить ее

через наружное отверстие вовнутрь и продев в петлю нить,

вывести ее наружу.

После фиксации отломков мышцы сшиваются, рана заши-

вается послойно до выпускника.

9.1.2. методы накостного остеосинтеза

Для накостного остеосинтеза используются раз-

ного вида конструкции, которые или крепятся к челюсти с

помощью шурупов, или помещаются в специально подготовленные

пазы.

Техника оперативного вмешательства не отличается от

подготовки фрагментов при наложении шва кости.

После выделения и репозиции отломков, их фиксации

в сопоставленном положении с помощью зажимов Кохера

могут быть использованы различные устройства:

9.1.2.1. накостные рамки Б.Л. Павлова

Дополнительный инструментарий к набору для остеосин-

теза: рамки Павлова, шурупы с самонарезающейся резьбой,

отвертка.

После репозиции отломков на область перелома накла-

дывается соответствующего размера рамка. Через ее отверстия бором

формируются сквозные каналы в теле или ветви челюсти с уче-

том соотношения корней зубов и нижнечелюстного

канала. После этого рамка фиксируется к кости шурупами

(рис. 9-2).

Для накостного остеосинтеза могут быть использова-

ны пластины другой формы, но методика их фиксации

остается такой же (рис. 9-3).

9.1.2.2. накостный остеосинтез самотвердеющей

пластмассой

по Е. Ш. Магариллу (рис. 9-4)

Дополнительный инструментарий: шпатель для замешивания

пластмассы, стеклянная пластинка для замешивания пластмассы.

9.1.2.2.1. техника операции

После обнажения, выделения, репозиции отломков и

фиксации их в правильном положении зажимами, во фрагментах

бором делается паз на глубину кортикальной пластинки

на протяжении 0,5-1,5 см в обестороны от щели перелома.

Для лучшего удержания пластмассы концевые отделы паза

расширяются. Замешивается пластмасса до

сметанообразной консистенции, и этой массой плотно запол-

няют паз. Отломки удерживают до затвердения пластмассы.

С целью более надежной фиксации в пластмассовую массу после

рис. 9-2. техника остеосинтеза

нижней челюсти рамками

Б.Л. Павлова:

а, в – набор для остеосинтеза

рамками Павлова;

с – фиксация рамки Б. Л. Павлова

на челюсти.

рис. 9-3. техника фиксации перелома

нижней челюсти тавровой

балкой.

A

B

C

312 оСновы теХнолоГии опеРаЦиЙ

рис. 9-4. техника остеосинтеза

нижней челюсти самотвердеющей пластмассой

по Е. Ш. Магариллу:

а – остеосинтез при разных

локализациях перелома;

в, с – армированный остеосинтез.

заполнение паза в пластмассу можно впрессовать металлический стержень

— «армированный остеосинтез».

9.1.2.3. Остеосинтез с помощью металла с

памятью формы по В.И. Поляничкину (рис. 9-5)

Метод основывается на свойстве металла нитрида тита-

на под воздействием холода приобретать пластичность после обработки устройства жидким азотом или хлорэтилом. После

прекращение действия холодового фактора устройство возвращается

к прежней форме и хранит ее в виде спирали, крючка

скобы и тому подобное.

9.1.2.3.1. техника операции

После репозиции и фиксации зажимами отломков, в них

бором на глубину кортикального слоя формируют пазы по

форме фиксирующей конструкции. После этого металл обраба-

тывают хлорэтилом. При достижении пластичности устройство

легко удается ввести в подготовленный паз. Отломки удерживаются

до отвердения металла.

9.1.3. Остеосинтез с помощью накостных

минипластинок (рис. 9-6)

В последние годы широкое распространение приобрело использование

так называемых минипластин для накостного остео-

синтеза. Применение минипластин позволяет избежать

опасности повреждения сосудисто-нервного пучка и корней

рис. 9-5. техника остеосинтеза

с помощью металлической

компрессионной скобы с памятью

формы по В.И. Поляничкину:

а – форма скобы в обычном

состоянии;

в – форма скобы после обработки

жидким азотом;

с – положение скобы на челюсти.

A

B C

A

B

C