285 Раздел 8 опеРации пРи вРожденных дефектах

Внимание! Необходимо следить за положением долота и

глубиной проникновения, т.к.существует опасность повреждения

больших сосудов или проникновения долота в среднюю черепную

ямку.

После этого в расщепленнуюкость вводят прямой распатор и

надламывают к середине медиальную пластинку малого крыло-

видного отростка вместе с мягкими тканями среднего

отдела глотки и небными мышцами. Рана рыхло тампонируется

и аналогичная операция проводится с другой стороны. После это-

го легко удается сместить лоскуты кзади и к средней линии

— этап мезофарингоконстрикции.

Далее изогнутыми распаторами осторожно отслаивают

слизистую оболочку с носовой поверхности твердого неба до

границ с мягким небом. Отслоенные к средней линии

лоскуты носовой слизистой сшивают между собой тонким кет-

гутом с помощью колючщей иглы.

Потом приступают к наложению швов тонким (N-0)

кетгутом с помощью маленькой изогнутой колющей иглы

на носовую слизистую язычка и мягкого неба, сшивают мышцы мягкого неба и ротовая слизистая. На слизистую

твердого неба накладывают швы из более толстого

кетгута.При наложении швов необходимо следить за хорошей адаптацией краев

лоскутов. На границе твердого и мягкого не-

ба возможно наложение двух-трех П-образных швов из лавсана.

В переднем отделе лоскуты сшивают между собой на уровне

резцов. Временные тампоны в окологлоточных пространствах

рис. 8-12. техника уранопласти-

ки по А. А. Лимбергу:

а – общая схема формиро-

вания боковых слизисто-надкостничных

лоскутов (по П. П. Львову);

в – иссечение слизистой по краям

расщелини (освежение краев

расщелини);

С – отделение слизисто-надкостнично-

го лоскута;

D – слизисто-надкостничные лоскуты отвернуты;

е – топография окологлоточ-

ной клетчатки; пунктиром

обозначены направление и глубина

расслоения клетчатки:

1 - внутренняя яремная вена;

2 - внутренняя сонная артерия;

3 - ветвь наружной сонной

артерии;

4 - внутренняя крыловидная

мышца;

5 - ветвь нижней челюсти;

6 - небная миндалина со стороны

глотки;

F – соединение внутренних краев

слизисто-надкостничных лоскутов.

286 оСновы технолоГии опеРациЙ

заменяют на йодоформные турунды, которые туго вводят в область

интерламинарной остеотомии, обнаженная часть кости

неба закрывается полосками из йодоформной марли,

шов также защищается йодоформной марлей и на небо надевается предварительно заготовленная защитная пластинка.

Этапы операции представлены на рис. 8-12.

8.2.3. техника урано-стафилло-велопластики

взаимоперекидними лоскутами по А. Э. Гуцану

8.2.3.1. Обезболивание

Интубационный эндоназальний наркоз.

8.2.3.2. хирургические инструменты (рис. 8-13)

Набор для уранопластики. Г-образные скальпели для рассечения носовой слизистой оболочки, Г-образные ротовой и носовой

распаторы для отслаивания слизистой оболочки (рис. 8-13)

небный «дырокол» для создания отверстий в не-

бных пластинках, общехирургический инструментарий.

8.2.3.3. техника операции (рис. 8-14 и рис. 8-15)

Положения больного — на спине с максимально запрокину-

той головой.

Разрез начинают на границе твердого и мягкого неба

на носовой поверхности, на расстоянии не менее 10 мм от свободного

края к верхушке язычка. Из исходной точки разрез идет по

носовой поверхности твердого неба к вершине щели и

за ней на расстояние 5–10 мм, потом возвращается к средней линии

и выходит на ротовую поверхность неба в центре вершины.

Начиная со стороны заднего края твердого неба с

помощью Г-образного ротового распатора движениями вперед

отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.

Разрез такой же конфигурации проводят по ротовой по-

верхности противоположного фрагмента и также отслаивают

лоскут и перебрасывают их в полость носа раневыми по-

верхностями друг к другу (рис. 8-14).

Для мобилизации тканей проводят разрезы в ретромо-

лярних участках как и при операции по Лимбергу. Потом в

небных пластинках пробивают 2–3 отверстия «дыро-

колом» для проведения швов.

В твердом небе П-образными сквозными шолко-

выми швами подтягивают край «ротового» лоскута к носовой

поверхности небной пластинки и к внутренней поверхности

«носового» лоскута, потом края лоскутов узловатыми швами

пришивают к остаткам слизисто-надкостничного лоскута твердого

неба. Дублируемые лоскуты мягкого неба и язычка

сшиваются между собой. Защитная пластинка не исползует-

ся (рис. 8-15).

рис. 8-13. Специальные хирургические

инструменты для разреза носовой

слизистой оболочки:

а – Г-образные скальпели;

в – Г- образные носовой и ротовой

распаторы.

B

A

287 Раздел 8 опеРации пРи вРожденных дефектах

8.2.4. техника щадящей урано-стафилопласти-

ки по Л. В. Харькову

8.2.4.1. Обезболивание

Интубационный эндоназальний наркоз.

8.2.4.2. хирургические инструменты

Набор для уранопластики, ощехирургически инстру-

ментарий.

рис. 8-14. техника ураностафил-

лопластики взаимоперекидними

лоскутами на фронтальном срезе.

Рис. 8-15. техника уранопласти-

ки при неполной расщелине не-

ба по А. Э. Гуцану:

а – схема разрезов на небе;

в – швы на носовую слизистую;

С – швы на ротовую слизистую (за-

ключительный этап);

D – швы во фронтальной плоскости.

A B

D

C

288 оСновы технолоГии опеРациЙ

8.2.4.3. техника операции (рис. 8-16)

Положения больного — на спине с запрокинутой головой.

Хирург стоит (сидит) за головой больного.

Основные этапы операции выполняются таким способом.

Выкраивают и отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты по известной

методике (А. А. Лимберг), мобилизируют и максимально

освобождают сосудисто-нервные пучки, лоскуты отделяют

от носовой слизистой оболочки. Из разрезов в ретромоляр-

них областях, после расслоения тканей, обнажают крючок

крыловидного отростка и отделяют лоскут от

него в межфасциальном пространстве (рис. 8-16, А), после

чего лоскуты приобретают достаточную подвижность и возможность

перемещения (рис. 8-16, В). Другие этапы без изменений.

8.2.5. техника костной пластики твердого

неба по Г. И. Семенченко — А. И. Вакуленко

После выполнения необходимых этапов радикальной урано-

пластики и отслаивания слизисто-надкостничных лоскутов по носо-

вой поверхности, последние сшиваются между собой кетгутом. На

созданную поверхность укладывают тонкие расщепленные пластинки

аутотрансплантата (ребра), которые изолируют от внешней

среды сшитыми небными слизисто-надкостничными лос-

кутами (рис. 8-17).

8.2.6. техника костной брефопластики твер-

дого неба по Ю.С.Захарову и Г.П.Рузину.

После выполнения этапов уранопластики и создания

воспринимающего ложа из носовой слизистой оболочки твердого неба

из свода черепа плода выкраивается пластинка размерами на

1,5–2,5 мм больше дефекта твердого неба, перфорирует-

ся в 3–5 местах и помещается на участок дефекта, перекры-

вая его. От полости рта брефоткань изолируется перемещением

и сшиванием слизисто-надкостничных лоскутов (рис. 8-18).

8.3. хирургическое лечение дефектов развития

нижней челюсти

клиническая анатомия

Нижняя челюсть, mandibula, единственная подвижная кость лице-

вого скелета. Она состоит из тела челюсти, corpus mandibulae

с альвеолярным отростком, в котором размещаются

зубы, и ветвей челюсти, rami mandibulae.

Наружные кортикальные пластинки тела челюсти достаточно

хорошо выражены. Между ними — губчатое вещество с небольшим

содержанием костного мозга. В этом веществе, ниже верхушек

рис. 8-16. техника щадящей

уранопластики

по Л.В.Харькову:

а – обнажение крючка крыловидпо-

ного отростка:

1 - мышца, поднимающая небную

занавеску;

2 - мышца, натягивающая неб-

ную занавеску;

3 - крыловидный крючок;

4 - небно-язычная мышца;

5 - небно-глоточная мышца;

в – вид неба после мобили-

зации лоскутов.

289 Раздел 8 опеРации пРи вРожденых дефектах

корней и ближе к внутренней поверхности, проходит канал

с очень тонкими стенками, содержащий сосудисто-нервный

пучок. Канал близко расположен к корням зубов и в про-

екции премоляров заканчивается подбороддочным отверстием. Тело

челюсти переходит в ветвь, в этом отделе на наружной

и внутренней поверхности имеется утолщение кортикального слоя

— места прикрепления собственно жевательной (снаружи) и лате-

ральной крыловидной (изнутри) мышц. На внутренней

поверхности ветви, в ее середине, ниже полулунной вырезки на

1,5–2,5 см, расположено отверстие, которым начинается нижнечелюстной канал.

Плоский венечный отросток практически закрыт мощным

сухожилием височной мышцы. В области шейки мыщелко-

вого отростка в его ямке прикрепляется латеральная

крыловидная мышца.

рис. 8-17. техника костной

пластики твердого неба по

Г. И. Семенченко — В.И. Ваку-

ленко

а – схема выкраивания лоскутов;

в – формирование слизисто-надкост-

ничных лоскутов

С – швы на слизисто-надкостничных лоску-

тах (ложе для трансплантата);

D – положение трансплантата

на образованном ложе;

е – фиксация трансплантата по-

перечними швами;

F – наложение швов на неб-

ные лоскуты.

B A

D C

F E

290 оСновы технолоГии опеРациЙ

Иннервируется нижняя челюсть ветвью нижнечелюстно-

го нерва, n. mandibularis — нижним луночковым нервом

n. alveolaris inferior, который вместе с одноименной артерией вхо-

дит в канал тела челюсти и отдает веточки к зубам, а кон-

цевая ветвь выходит из подбородочного отверстия и заканчивается в

мягких тканях подбородка, анастамозируя с ветвями

противоположной стороны (рис. 8-19).

Реконструктивные операции на нижней челюсти чаще всего

проводятся по поводу нижней прогнатии (прогении), то есть

избыточного развития нижней челюсти, реже — по поводу

нижней ретрогнатии (микрогении), то есть недоразвития

нижней челюсти, и по поводу открытого прикуса.

Существующее разнообразие операций можно разделить на вмешательства на теле челюсти в пределах альвеолярного отростка и

на операции за пределами альвеолярного отростка, то есть на

углах и ветвях челюсти из вне- или внутриротового доступов. Остео-

томия может быть сделана в поперечном или плоскостном

направлениях. Мы рассмотрим наиболее типичные варианты опе-

ративних вмешательств.

рис. 8-18. техника костной бре-

фопластики твердого неба

по Ю.С.Захарову и Г.П.Рузину:

а – схема выкраивания лоскутов;

в – формирование ложа для

трансплантата;

С – положения перфорированного

трансплантата;

D – вид твердого и мягкого

неба после операции.

B A

D C

291 Раздел 8 опеРации пРи вРожденных дефектах

8.3.1. Операции при нижней прогнатии. Операции

на теле нижней челюсти (рис. 8-20)

8.3.1.1. Обезболивание

Операция может быть проведена под проводниковой то-

русальной и ментальной анестезией, проводимой с обоих

сторон или под интубационным эндоназальним наркозом.

8.3.1.2. хирургические инструменты

Скальпель, распаторы, крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, узкое и широкое долото, фиссурные и

круглые боры, бормашина, щипцы для удаления премоляра

и моляра, иглодержатель, шовный, перевязочный мате-

риал, шприц, анестетик.

8.3.1.3. техника операции

На верхней челюсти больного за сутки к операции закреп-

ляется назубная проволочная шина с зацепными петлями. На

гипсовой модели нижней челюсти изготавливается аналогичная шина с учетом положения тела челюсти после перемещения остеотомированных ее фрагментов.

Положения больного — на спине, голова при внутри-

ротовом доступе повернута в сторону вмешательство, при вне-

ротовом — в противоположную сторону. Практически все

вмешательства на теле челюсти сводятся к удалению сегмента

костной ткани в участке премоляра, первого моляра

или в участке зуба мудрости.

При внутриротовом доступе операция начина-

ется с удаления соответствующего зуба, после этого в области

удаленного зуба (зубов) делается Г-образный разрез десен

от верхнего края лунки к переходной складке и по пе-

реходной складке на протяжении 2,5–3 см с вестибулярной стороны,

вертикально рассекается слизистая оболочка с язычной

стороны. Слизисто-надкостничные лоскуты отслаиваюются распатором. На

основе измерений, проведенных до операции на гипсовых моделях и

рентгенограммах, определяется форма и размеры участка кости, который

рис. 8-19. нервы нижней

челюсти:

а – нижнечелюстной нерв:

1 - нижнечелюстной нерв;

2 - латеральный крыловидный

нерв;

3 - щечный нерв;

4 - медиальный крыловидный

нерв;

5 - околоушные ветви;

6 - жевательный нерв;

7 – ушно-височный нерв;

8 - менингеальная ветвь.

в – язычный нерв:

1 - тройничный (полулунный

гассеров) узел;

2 - язычный нерв;

3 - поднижнечелюстной ганглий;

4 - челюстно-подъязычный нерв;

5 - соединительная ветвь с барабанным

нервом.

С – нижне-альвеолярный нерв:

1 - тройничный (полулунный

гассеров) узел;

2 - подбородочный нерв;

3 - нижнее зубное сплетение;

4 – нижне-альвеолярный нерв.

292 оСновы технолоГии опеРациЙ

удаляется. Шаровидным или фиссурним борами наносятся

сквозные отверстия с учетом синтопии нижнечелюстного

канала.

Внимание! Во время работы бором необходимо его постоянное

охлаждение струей физиологического раствора, чтобы избежать ожога кости и последующего некроза ее с нагноением.

Созданные отверстия соединяются с помощью узкого до-

лота, после чего широким долотом выполняется остеотомия. При

работе в участке канала сначала осторожно удаляется на-

ружная кортикальная пластинка, освобождается и выводится

сосудисто-нервный пучок, потом удаляется внутренняя кор-

тикальная пластинка. Рана закрывается тампоном и подобное

вмешательство, после поворота головы больного, выполняется на

противоположной стороне челюсти.

После этого фрагменты челюсти перемещаются в пра-

вильное положение и соединяются между собой с помощью

шва кости или накостной пластинки (рамки). Слизисто-надкостничные лоскуты

укладываются на место и ушиваются. На нижней челюсти

фиксируется предварительно изготовленная шина, и челюсть иммо-

билизируется с помощью резиновых колец.

При внеротовом доступе тело челюсти обнажается из

подчелюстного разреза длиной 6–8 см., который делается с учетом

рис. 8-20. техника операций

на альвеолярном отростке

и теле нижней челюсти при разных

дефектах развития.

а С

B D

E F