280 ОСновы технолоГии опеРациЙ

переброшенных в преддверие полости рта эпителизорованной

стороной. Потом сшивается слизистая оболочка преддверия, в

том числе и край перемещенной из разреза «кочерги».

Потом сопоставляются и сшиваются пучки освобожденных

культей круговой мышцы рта. Далее перемещают ткани для

восстановления кожного отдела губы и ее красной каймы,

накладывая швы атравматическими иглами. После пере-

мещения края перегородки носа в сторону кончика, накладывают

швы на кожную и слизистую части перегородки. Для

фиксации наружной ножки крыльного хряща в правильном

положении и формирования овала накладывают П-образные швы.

Операцию заканчивают наложением швов в участке дна преддверия носа.

8.1.4.6. ринохейлопластика при двостороннем симметричном незаращении верхней губы

8.1.4.6.1. Обезболивание

Интубационный наркоз, возраст 6–8 месяцев.

8.1.4.6.2. хирургические инструменты

Инструментарий тот же.

8.1.4.6.3. техника операции (рис. 8–8)

Операция при двусторонних незаращениях проводится

одномоментно с соблюдением необходимых вышеописанных

требований. После раскройки тканей по одной из методик

кожная часть такого называемого «хоботка» используется

для восстановления среднего отдела губы. Боковые отделы

расщелины соединяют со средним как и при операции при одно-

сторонней расщелине. Бугорок формируется из двух лоскутов красной

каймы боковых отделов.

8.2. Операции при незаращении твердого

и мягкого неба (расщелина твердого и мягкого неба) – урано-стафилло-вело-

пластика

Варианты незаращения твердого и мягкого неба чрезвы-

чайно разнообразны. Они могут ограничиваться только

расщеплением язычка и занавески мягкого неба, иметь различной формы и размеров дефекты костной отсновы неба, располагаться строго по средней линии или по бокам от сошника и,

наконец, распространяться на все небо, продолжаясь

на альвеолярный отросток и сообщаясь с незаращением

губы.

Уранопластика, в зависимости от характера незаращения, проводится в возрасте от 1,5 до 6–7 лет.

рис. 8-8. техника операции при

двустороннем симметричном

незаращении верхней губы.

281 Раздел 8 опеРации пРи вРожденных дефектах

8.2.1. клиническая анатомия неба (рис. 8-9)

Небо состоит из костной основы — твердое

небо и слизисто-мышечного отдела — мягкое небо

(занавеска и язычок).

Твердое небо образовано небными отростками

верхнечелюстных костей и горизонтальных пластин небных

костей, которые срастаются между собой. Продольный не-

рис. 8-9. Мышцы мягкого неба и глотки:

а – полость рта на сагиттальном распиле головы: 1 - резцовый канал;

2 - твердое небо; 3 - мягкое небо; 4 - зубовидный отросток II

шейного позвонка; 5 - глоточное отверстие слуховой трубы; 6 - глотка; 7- язык;

8 - слепое отверстие языка и корень языка; 9 - надгортанник; 10 - вход в пище-

вод; 11 - перстневидный хрящ; 12 - гортань со связками; 13 - подъязычная

кость; 14 - челюстно-подъязычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца;

16 - нижняя челюсть; 17 - подъязычная слюнная железа; 18 – преддверие полости рта;

19 - губы; 20 - полость рта.

в – мягкое небо, вид спереди: 1 - мышца, натягивающаят небную за-

навеску; 2 - мышца, поднимающая небную занавеску; 3 - крючок крыловидного

отростка; 4-небно-язычная складка слизистой и одноименная мышца;

5 - небно-глоточная складка слизистой и одноименная мышца; 6 - язычок

(мышца язычка); 7 - небная миндалина.

С – мягкое небо, вид сзади: 1 - мышца, поднимающая небную занавеску;

2 - мышца, натягивающая небную занавеску; 3 - верхний констриктор глотки;

4 - небно-язычная складка слизистойевой и одноименная мышца; 5 -не-

бно-глоточная складка слизистой и одноименная мышца; 6 - корень языка;

7 - надгортанник.

282 оСновы технолоГии опеРациЙ

ный шов по средней линии может быть в виде костного

валика, по бокам твердое небо ограничено альвеолярными

отростками. Слизистая оболочка твердого неба на большом протяжении плотно сростается с надкостницей и неподвижна, имеет

поперечные складки. В задних отделах твердого неба

незначительно выражен подслизистый слой, в котором проходят

сосуды, нервы, есть слизистые железы и жировые включения. На

твердом небе имеется 3 отверстия — устье резцового канала, который

открывается по средней линии между центральными резцами

кнутри от них на 0,5–0,8 см, и симметричные большие неб-

ные отверстия — устья крыло-небных каналов в проекции

вторго-третьего моляров.

Мягкое небо является непосредственным продолжением твер-

дого и состоит из слизистой оболочки, содержащей железы и мышечной основы, которая позволяет изменять поло-

жения и натяжение занавески, обеспечивая формирование звука и

продвижение пищевого комка в глотку.

Мышцы мягкого неба: мышца язычка — непарная

которая, начинаясь от сухожилия парных мышц, закан-

чивается в язычке; мышца, натягивающая мягкое небо,

лучеобразно расходится в его толщине — парная;

мышца, поднимающая мягкое небо, направляется от неба к малому крылу (внутренней пластинки) основной

кости — парная; небно-язычная начинается в

боковых отделах мышц корня языка и заканчивается по сред-

ней линии занавески, небно-глоточная, начинаясь в боковых

отделах глотки, доходит до средней линии (рис. 8-9 В).

Питание тканей неба идет за счет большой

небной артерии, которая выходит из большого небного

отверстия, и, проходя параллельно альвеолярным отрост-

кам, анастомозирует с противоположной одноименной и резцовой артерией, выходящей

из носо-небного (резцового) канала, и веточками

восходящих небных и глоточных артерий. Передний отдел

твердого неба иннервируется носо-небным нервом

через резцовый канал, а другая часть — ветвями переднего

небного нерва, который входит через большое небное

отверстие. Мышцы и слизистая оболочка иннервируется ветвями зад-

них и малого небных нервов (рис. 8-10).

8.2.2. техника операции по А. А. Лимбергу

Классической операцией, которая обеспечивает восстановление

анатомической формы твердого, мягкого неба и

глотки являются операция А. А. Лимберга (1926). Выполнение ее эта-

пов позволяет достичь удлинения неба (ретротранс-

позиция), сужение среднего отдела глотки (мезофа-

рингоконстрикция), закрытие дефекта неба на всем протяжении

(фиссурорафия).За эти годы классическая операция претерпела значительные изменения, дополнения, но основные принципы и задачи операции остались неизменными.

283 Раздел 8 опеРации пРи вРожденных дефектах

рис. 8-10. кровоснабжение

и иннервация неба:

1 - резцовое отверстие;

2 - носо-вековой нерв (ветвь

глазного нерва);

3 - большой небный нерв;

4 - большое небное отверстие;

5 - малые небные отверстия;

6, 7 - малые небные нервы;

8 - небная миндалина;

9 - малые небные артерии

(ветви нисходящей небной

артерии);

10 - большая небная артерия

(ветвь нисходящей небной

артерии);

11 - артериальные анастомозы.

В данное время на основе этой операции разработано много

вариантов пластики неба с учетом размеров

формы розщелини, возраста больного.

Мы приводим наиболее известные и широко применяемые

оперативные вмешательства наряду с радикальной урано-стафилло-

велопластикой А. А. Лимбергу.

8.2.2.1. Обезболивание

Интубационный эндоназальний наркоз.

8.2.2.2. хирургические инструменты (рис. 8-11)

Набор для уранопластики, которая состоит из роторасширителя и языкодержателя (рис. 8-11, А и В), длинных пинцетов

изогнутых распаторов (рис. 8-11, Из) для отслаивания сли-

зисто-надкостничных лоскутов с носовой поверхности неба, длинных

иглодержателей; кроме этого необходим острый и брюшистый

скальпели, прямой распатор, тонкое узкое долото, молоток,

крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы, колющие иглы

тонкий кетгут, лавсан, слюноотсос, перевязочный материал, йодоформная марля, защитная пластмассовая

пластинка.

284 оСновы технолоГии опеРациЙ

8.2.2.3 техника операции (рис. 8-12)

Положения больного — на спине с максимально запроки-

нутой головой, фиксированной в»баблике». Хирург стоит (сидит) за больного.

После обработки и изоляции операционного поля рот удерживается

открытым с помощью специального роторасширителя, который фиксируется

с помощью крючков на премолярах. Языко-

держателем оттесняется язык вместе с нижней челюстью и

фиксируется стопорным винтом.

Расщепленный язычок мягкого неба берется на две шелковые лигатуры-держалки.

Натягивая при их помощью ткани, острым скальпе-

лем на всей протяжении иссекают узкую полосу слизистой

оболочки по сторонам расщелини. На твердом не-

бе разрез делается до кости. От вершины расщелини

проводят два разреза до кости в направлении к вторым рез-

цам. Отступив от края десны по внутренней стороне альвео-

лярного отростка на 2–4 мм, параллельно ему рассекают

до кости слизистую оболочку и надкостницу, продолжая разрез

вдоль крылочелюстной складки. Такие же разрезы делают

на другой стороне расщелини. После этого широким прямым

распатором отслаивают сформированные разрезами слизисто-надкостничные лоскуты к заднему краю небной кости и большого

небного отверстия. Для создания большей подвижности лоскутов

отсекают носовую слизистую по краю небной кости и,

насколько возможно, освобождают сосудисто-нервный пучок.

Отодвинув поочередно лоскут сначала латерально, узким

долотом перебивают медиальную костную стенку большого

небного отверстия; сместив лоскут медиально, пере-

бивают латеральную стенку и удаляют пинцетом кусочек

кости, после чего пучок свободно выводится из канала — этап

ретротранспозиции. В последнее время предлагается отпрепаровывать сосудистонервный пучок в мягких тканях, не прибегая к операции на кости.

Следующим этапом операции проводят интерламинарную ос-

теотомию, для чего через разрез слизистой оболочки за последним зубом распатором или зажимом тупо раздвигают

окологлоточные ткани в направлении к внутренней крыловидной

мышце, при этом в верхнем отделе раны пальцем нащупывают крючок малого крыловидного отростка основной кости.

После высушивания раны приступают к интерламинарной

остеотомии.

Узким долотом, введенным от премоляра противоположной стороны, откалывают медиальную пластинку крыловидного

отростка непосредственно кнаружи от небного отверстия, потом

ручку долота приводят к центральным резцам. Указательным

пальцем контролируют положение крючка крыловидного

отростка так, чтобы режущий край долота был кнаружи от него.

Двумя-тремя ударами молотка рассекают пирамидальный

отросток небной кости.

рис. 8-11. Специальные хирургические

инструменты для уранопластики:

а – языкодержатель в разобранном

виде;

B – языкодержатель в собранном

виде;

C – изогнутые право- и левосторон-

ний распаторы.

A

B

C