273 Раздел 8 опеРации пРи вРожденных дефектах Посмотреть, какие можно дать иллюстрации, кроме схем

Операции при врОжденных

дефектах и дефОрмациях

верхней губы, неба и

челюстей

Врожденные и приобретенные дефекты лица и челюстей чрезвычайно

разнообразны и индивидуальны, поэтому сегодня существуют сотни

вариантов устранения этих дефектов в зависимости от их

сложности и распространенности: от очень простых до многоэтап-

ных сложных реконструктивных операций.

В настоящем руководстве невозможно не только привести все виды

оперативных вмешательств при дефектах развития или вторичных

деформациях, но даже назвать все эти дефекты и деформации.

Поэтому здесь будут приведены самые распространенные вмешательства

при дефектах развития и деформациях, которые наиболее часто встречаются.

8.1. Операции при врожденном

незаращении верхней губы

Врожденное незаращение верхней губы (расщелина верх-

ней губы) является одним из наиболее распространенных дефектов развития ли-

ца. Незаращение может распространяться только на ткани

красной каймы, захватывать всю губу на разном про-

тяжении, достигать нижнего носового хода, сочетаться с незаро-

щением альвеолярного отростка и неба. Оно может быть

одно — или двусторонним, симметричным и несимметричным.Можно дать несколько фото

Основной целью операции хейлопластики является восстановление

непрерывности верхней губы, её формы

и размеров, формирование нижнего носового хода с восстановлением формы крыла носа. При этом необходимо устранить

дефект губы, удлинить укороченный фрагмент, восстановить

непрерывность круговой мышцы рта, переместить крыло

носа и восстановить форму красной каймы.

В зависимости от формы, размеров дефекта и состояния ребенка

сроки вмешательства варьируют от 2–12 дней (сверхранние

операции в роддоме) до 6–8 месяцев.

В арсенале челюстно-лицевых хирургов насчитывается

более сто вариантов операций хейлопластики, ринохейлопла-

стыки, ринохейлогнатопластики. Здесь мы опишем наиболее

распространенные варианты устранения незаращения верхней губы.

8.1.1. клиническая анатомия (рис. 8-1)

Верхняя губа состоит из кожного отдела, переходящего на са-

мой губе в неороговевающий эпителий, через который

просвечивает венозная сеть, создавая красную кайму.

8

274 оСновы технолоГии опеРациЙ

Линия перехода кожи в красную кайму называется «лук

Купидона». В середине губы есть бугорок, от которого к перегород-

ки носа идет плоский кожный желобок-фильтрум.

Красная кайма в преддверии полости рта пере-

ходит в слизистую оболочку. Из наружной стороны под кожей

есть незначительное количество жировой клетчатки. Со стороны преддверия

полости рта в рыхлом подслизистом слое расположены

множественные мелкие слюнные железы.

В толще верхней губы расположена круговая мышца

рта, целостность которой при незаращении губы нарушается, и

прикрепление расщепленных участков может достигать дефор-

мованих ножек крыльного хряща.

8.1.2. Обезболивание

Выбор обезболивания определяется возрастом ребенка, его общим состоянием, размерами дефекта. Операция может быть

проведенная под инфильтрационной анестезией, но введение

раствора в ткани вызывает нарушение анатомических взаимо-

отношений фрагментов губы; под внутривенным обезболиванием, но при этом

возрастает риск аспирации крови во время операции. Чаще всего

вмешательство проводят под интубационным наркозом. Возраст

8–10–12 дней, 2–4, 6–8 месяцев.

8.1.3. хирургические инструменты

Острый глазной скальпель, пинцеты, кровоостанавливающие

зажимы типа «москит», малые крючки Фарабефа, узкий

рис. 8-1. анатомия губ:

а – вид губ спереди;

в – вид губ сбоку;

1 - тонкие губы;

2 - умеренно припухлые губы;

3 - пухлые губы;

4 - толстые губы.

С — топография верхней губы

на гистотопографическом

срезе:

1 - альвеолярный отросток

нижней челюсти;

2 - зуб;

3 - десны;

4 - губные железы;

5 - артерия верхней губы;

6 - круговая мышца рта;

7 - десны;

8 - сальные железы;

9 - преддверие полости рта;

10 - альвеола;

11 - краевая часть круговой

мышцы рта;

12 - круговая мышца рта;

13 - верхнечелюстная пазуха.

275 Раздел 8 опеРації пРи вРожденных дефектах

распатор, иглодержатель, круглые и режущие иглы, кетгут, 2–00

атравматические иглы, перевязочный материал, зажимы, —

клипсы Г. П. Бернадской для уменьшения кровотечения из губы.

8.1.4. техника операции при врожденном не-

заращении верхней губы

Положение ребенка на столе — строго горизонтальное,

голова фиксирована в ватно-марлевом «бублике». При внутривенном

наркозе или инфильтрационной анестезии необходим третий

ассистент, который контролирует положение ребенка и предупреждает

возможность затекания крови в полость рта.

Все операции начинаются с нанесения главных ана-

томических ориентиров — точек, которые необходимо найти на

несросшхся фрагментах губы (рис. 8.2). Найденные точки на-

мечают уколом тонкой иглы.

Первая точка находится точно на середине красной

каймы — будущем бугорке фильтрума. Вторая точка

отвечает наружной границе фильтрума на большом фраг-

менте губы. Третья точка наносится на большом фрагменте на противоположной стороне фильтрума на равном расстоянии от центральной. На малом фрагменте определяется

четвертая точка, которая соответствует противоположнойстороне фильтрума. Для этого

измеряют расстояние от основания крыла носа ко второй точке и

на этом расстоянии находят четвертую точку. Иным способом

эту точку можно определить, измерив расстояние от угла

рта до второй точки и отложить его на противоположной стороне

губы. Третья и четвертая точка во время операции соединяются

и вместе со второй должны располагаться симметрично от

бугорка губы (рис. 8.2).

рис. 8-2. техника операции при

врожденном незаращении верх-

ней губы:

1, 4 - основные этапы планирования

хейлопластики при одностороннем незаращении

верхней губы.

276 оСнови технолоГии опеРациЙ

8.1.4.1. техника операции при неполном

незаращении верхней губы с сохранением

нижнего носового хода по Л. М. Обуховой

(рис. 8-3)

Острым скальпелем иссекают узкую кожно-слизистую

полоску тканей губы. Потом на малом фрагменте формируют треугольный

лоскут (АВС), который вшивается в рану треугольной формы,

образованную разрезом Мn после разведения фрагментов губы. Длина АС равняется расстоянию NN1, которое составляет величину уко-

рочения губы. Для лучшей адаптации краев раны и восстановления круговой мышцы рта острием скальпеля мобилизируются

края раны со стороны кожи и слизистой оболочки, отпрепаровываются мышечные волокна, которые петлеобразным швом сшивают

между собой. Потом атравматической иглой соединяют точки

М и А, что обеспечивает восстановление непрерывности красной

каймы, потом В и N,при этом формируют бугорок. После чего за-

шивается рана со стороны преддверия полости рта кетгутом и

накладываются швы на кожу атравматической иглой.

При полном незаращении верхней губы наиболее распространены операции по Лимбергу — Обуховой, по Милларду,

по Новоселову, а также другие операции ринохейлопластики.

8.1.4.2. техника операции по Лимбергу-Обуховой

(рис. 8-4)

8.1.4.2.1. Обезболивание

Внутривенный или интубационный наркоз, возраст, — 6–8

месяцев.

8.1.4.2.2. хирургические инструменты

В том же наборе.

8.1.4.2.3. техника операции

Положения больного — на столе строго горизонтальное

голова фиксирована в «бублике».

рис. 8-3. техника операции при

незаращении верхней губы с

сохранением нижнего носово-

го хода по Л. М. Обуховой.

277 Раздел 8 опеРации пРи вРоджених дефектах

Операцию начинают с нанесения анатомических ориен-

тиров. Первый разрез — по дуге от точки М к боковой стен-

ке перегородки носа, и из этой точки — дугообразный разрез

слизистой оболочки до дна носового хода. Этот участок иссекается.

Узким распатором через разрез на перегородке расслаивают и перемещают в правильное положение медиальные

ножки крыльных хрящей. В преддверии полости рта на

малом фрагменте рассекают по переходной складке слизистую

оболочку губы разрезом «кочерги» длиной 2–2,5 см. На

малом фрагменте также иссекается узкая кожно-сли-

зистая полоска, после чего выкраивается верхний треугольный

лоскут для формирования и восстановления нижнего носового

хода. Из разреза «кочерги» отслаивают мягкие ткани и

основание крыла носа от края грушевидного отверстия, мобили-

зуют латеральные ножки деформированного крыльного хряща.

На большом фрагменте делают горизонтальный разрез от

точки 3, который равняется разнице длины валиков фильтрума.

Выпрепаровывают круговую мышцу рта и сшивают её пет-

лепобразным швом, потом перемещают верхний треугольный

лоскут для восстановления нижнего носового хода, а лоскут АВС вшивают для восстановления красной каймы и фильтрума, в разрез Мn. Потом сшивают края слизистой

оболочки и кожи.