254 ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИИ ОПЕРАЦИЙ

Операции на слюнных

железах Посмотреть, какие можно дать наши и Пачеса цветные фото.

7.1. Удаление поднижнечелюстной

слюнной железы

Екстирпация поднижнечелюстной слюнной железы прово-

диться преимущественно при слюнокаменной болезни, когда камень

(камни) локализуются в железе; при длительных хронических

воспалительных процессах, при неэффективности консервативной

терапии, при доброкачественных опухолях и кистах железы.

7.1.1. Клиническая анатомия

Поднижнечелюстная железа, glandula submandibularis

(рис. 7-1) расположена в поднижнечелюстном треугольнике

trigonum submandibulare, ограниченном передним и задним брюш-

ками двубрюшной мышцы и нижним краем тела нижней

челюсти. Слои: (1) кожа — тонкая, подвижная; (2) подкожная

клетчатка рыхлая, легко смещается при движении годловы и шеи.

Глубже лежит (3) подкожная мышца, под которой и расположена поднижнечелюстная слюнная железа, замкнутая в (4) кап-

сулу, образованную листками второй фасции, fascia colli propria.

Между (5) железой и фасцией есть небольшое количество клетчатки

и лимфоузлов.

Железа имеет яйцеобразную форму, нижний ее край достигает

а иногда выходит за сухожилия двубрюшной мышцы. Вверху

7

рис. 7-1. Поднижнечелюстная

железа в поднижнечелюстном

треугольнике (кожа, подкожная

клетчатка, поверхностная фасция

и капсула железы удалены);

вид сбоку и снизу:

1 - поднижнечелюстная железа;

2 - лицевая артерия;

3 - лицевая вена;

4 - жевательная мышца;

5 - околоушная железа;

6 - собственная фасция шеи;

7 - шилоподъязычная мышца;

8 - заднее брюшко двубрюшной

го мышцы;

9 - челюстно-подъязычная мышца;

10 - переднее брюшко двубрюшной мышцы;

11 - тело нижней челюсти.

255 Раздел 7 ОПЕРАЦИИ НА СЛЮННЫХ зАЛОзАХ

железа вплотную прилегает к нижнему краю нижней челюсти.

Ее выводной проток выходит из верхне-внутреннего отдела

железы, проникает между задним краем челюстно-подъязычной и

язычной мышцей, перегибается через челюстно-подъязычную

мышца и направляется кпереди под слизистой оболочкой челюстно-

язичного желобка (рис. 7-2) дна полости рта.

Для безопасного проведения операции имеет значение знание особенностей взаимоотношений между лицевой артерией и поднижнечелюстной

слюнной железой. Артерия проникает в ложе железы из под

шилоподъязычной мышцы. Она проходит по внутренний

поверхности железы снизу вверх, прорывает капсулу железы,

достигает края нижней челюсти и пересекает его кпереди от

собственно жевательной мышцы. Артерию сопровождает передняя

лицевая вена.

Внимание! В связи с таким расположением сосудов при

удалении железы их приходится перевязывать и пересекать

дважды: выше и ниже железы.

Кроме внимания к синтопии сосудов необходимо помнить (рис. 7-3)

что в нижнем отделе поднижнечелюстного треугольника

на 3–5мм выше сухожилия двубрюшной мышцы проходит

рис. 7-2. Топография поднижнечелюстной железы:

а – вид сбоку, тело нижней

челюсти резецировано:

1 - подднижнечелюстной проток;

2 - язык; 3 - подъязычная железа;

4 - отверстие поднижнечелюстного

протока; 5 - резец; 6 - челюстно-

подъязычная мышца; 7 - ниж-

ня челюсть на срезе; 8 - переднее

брюшко двубрюшной мышцы;

9 - поднижнечелюстная железа;

10 - подъязычная кость; 11 - малый

рог подъязычной кости; 12 - заднее

брюшко двубрюшной мышцы;

13 - шилоподъязычная мышца;

14 - глубокий отросток подниж-

нечелюстной железы.

В – фронтальный срез полости

рта на уровне третьего

моляра:

1 - челюстно-подъязычная мышца;

2 - поднижнечелюстная железа;

3 - нижний альвеолярный сосудисто-

нервный пучок; 4 - глубокая

часть поднижнечелюстной слюн-

ной железы; 5 - щечная мышца; 6 - пред-

дверие полости рта; 7 - собственно

полость рта; 8 - язык.

с – фронтальный срез полости

рта на уровне первого

премоляра:

1 - переднее брюшко двуброшной мышцы; 2 - проток под-

нижнечелюстной железы; 3 - под-

бородочно-подъязычная мышца;

4 - подбородочно-язичная мышца;

5 - челюстно-подъязычная мышца;

6 - подъязычная железа; 7 - язык.

256 Основы технологии операций

двигательный нерв языка — подъязычный нерв, n. hypoglossus,

повреждение (пересечение) которого приводит к нарушению

движений языка. В верхнем отделе треугольника над железой и

глубже ее проходит чувствительный — язычный нерв, n. lingualis,

повреждение которого приводит к потере чувствительности

половины языка.

7.1.2. хирургические инструменты

Скальпель, крючки Фарабефа, желобоватий зонд Кохе-

ра, кровоостанавливающие зажимы, пинцеты, иглодержатель, ножни-

эти, иглы, шовный, перевязочный материал, анестетик.

7.1.3. обезболивание

Операция может быть выполнена под внутривенным

или интубационным наркозом, или под местной инфильтраци-

онной анестезией методом ползучего инфильтрата поА.А. Виш-

невскому.

7.1.4. Техника операции (рис. 7-4)

Положения больного на спине, голова максимально

повернута в противоположную вмешательству сторону. Больным с ко-

роткой толстой шеей и значительными жировыми отложениями

на шее желательно под плечи подложить валик.

После достижения обезболивания, обработки и изолирования

операционного поля рассекают кожу и подкожную клетчатку

разрезом параллельно нижнему краю нижней челюсти,

отступив от него на 2–2,5 см.

Стоит помнить, что при таком положении

головы из-за смещения мягких тканей, линия разреза проходит не на

рис. 7-3. Нервы, сосуды и мышцы

во взаимоотношении с глубоким

отростком поднижнечелюстной

железы, вид снизу:

1 - язычный нерв;

2 - проток поднижнечелюстной

железы;

3 - челюстно-подъязычная мышца;

4 - глубокий отросток подниж-

нечелюстной железы;

5 - подъязычно-язычная мышца;

6 - язычная артерия;

7 - наружняя сонная артерия;

8 - подъязычный нерв;

9 - шилоподъязычная связка.

257 Раздел 7 операции на слюнных зАлОзАх

рис. 7-4. Техника удаления поднижнечелюстной железы:

1 - линия разреза кожи; 2 - рассечение кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции;

3 - раскрытие капсулы поднижнечелюстной железы; 4 - лигирование сосудов; 5 - выделение железы тупым путем;

6 - удаление железы; 7 - послойное ушивание раны; 8 – введение перчаточного дренажа.

2–2,5 см, а на 4–5 см от челюсти, которая исключает возможность

повреждение краевой ветви лицевого нерва.

После этого рассекают подкожную мышцу и, после разве-

дения краев раны, обнаруживают в глубине её фасцию, которая покрывает

железу. Подняв ее зажимом или хирургическим пинцетом

осторожно рассекают по желобоватому зонду.

Обнаженную железу прошивают толстый шелковой лига-

турой и, подтягивая за нее, осторожно, желательно тупым путём

с помощью тупого изогнутого зажима, пальца или

258 Основы технологии операций

тупоконечных ножниц, разводя их бранши, выделяют ее

из окружающих тканей. При отсутствии спаек и рубцов это

не вызывает особенных трудностей. При наличии рубцево-

спаечних образований, последние пересекают в непосредственной

близости от железы, каждый раз тщательным образом убеждаясь в

отсутствии в них сосудов и нервов, особенно в задних отделах

железы. Выделенные сосуды необходимо перевязать и пересечь,

накладывая предварительно на них по два зажима.

После полного выделения железы на ее проток накла-

дают два зажима, между которыми проток пересекают и

перевязывают. Культю обрабатывают йодом.

Внимание! После удаления железы по поводу слюнокаменной

болезни необходимо тщательным образом осмотреть ложе железы, все отделы

раны, потому что не исключены случаи оставления камня

в ране или воставшейся части протока.

После ревизии и гемостаз рана послойно зашивается

до перчаточного выпускника без оставления замкнутых по-

лостей.

7.2. Удаление камню из протока

поднижнечелюстной слюнной железы