Зависимость развития оппортунистических инфекций от уровня cd4

Характерна корреляция возникновения определенных оппортунистических инфекций с уровнем клеточного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных пациентов (по Mills G, 1990, с изменениями).

уровень CD4+	оппортунистические инфекции
400	бактериальные инфекции кожи
300	опоясывающий лишай
250	кандидозный стоматит
220	тяжелые грибковые инфекции стоп
200	волосистая лейкоплакия ротовой полости
150	туберкулез	СПИД-ассоциируемые инфекции
150	пневмоцистная пневмония гистоплазмоз кокцидиомикоз криптококковый менингит токсоплазмоз простой герпес криптоспоридиоз
50	цитомегаловирусная инфекция микобактериозы
любой	саркома Капоши

Как видно, по мере усугубления иммуносупресии могут себя проявить все новые патогены. От уровня 200 CD4+ клеток/мл и менее (то есть иммунологическая категория 3, или СПИД, по классификации CDC) начинают работать СПИД-ассоциируемые оппортунисты. Но и при менее глубоком иммунодефиците появляются инфекционные поражения – обычно неспецифические бактериальные, вирусные и грибковые инфекции, которые однако, имеют более тяжелое течение, часто диссеминированы и склонны к рецидивированию, плохо отвечают на стандартную терапию.

Спектр встречаемых СПИД-ассоциируемых оппортунистов, а также временная последовательность их манифестации у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют выраженные географические различия.

Поражения нервной системы у вич-инфицированных

Мишенью для ВИЧ в нервной системе являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда: макрофаги, микроглиоциты. ВИЧ может поражать также астроциты, эндотелиальные клетки сосудов и возможно нейроны. Клетки макрофагального ряда сравнительно долгоживущие и они могут быть латентно инфицированы, без развития цитолиза в них. Проникновение ВИЧ в ЦНС не только вызывает развитие неврологических нарушений, но и формирует постоянно существующий очаг репликации вируса. ЦНС является хорошим убежищем для вируса. Уровень РНК ВИЧ и провирусной ДНК в ткани мозга сравним с их уровнем в лимфоидной ткани. Неврологические проявления описаны на всех стадиях ВИЧ-инфекции, но чаще случаются в развернутую стадию болезни. Около 70% ВИЧ-инфицированных пациентов имеют неврологические расстройства, но чаще эти нарушения выявляются только посмертно. Поражения ЦНС при ВИЧ-инфекции связаны как с непосредственным воздействием ВИЧ на мозг, так и с вторичными нарушениями, обусловленными оппортунистическими инфекциями и опухолями.

В острой стадии ВИЧ-инфекции манифестацией проникновения вируса в клетки нейроглии может явиться серозный (асептический) менингит.

Прогрессирование болезни проявляется синдромом хронической усталости, нейропатиями.

Но наиболее типичным поражением является развитие СПИД-деменции, как следствие прогредиентно текущего энцефалита. Слабоумие может быть единственным симптомом, но чаще сочетается с различными болезнями, обусловленными иммунодефицитом. У 7-3% инфицированных пациентов СПИД-деменция является первым проявлением ВИЧ-инфекции и в настоящее время данный синдром является диагностическим критерием для постановки диагноза СПИДа.

Клинические симптомы СПИД-деменции включают:

• когнитивные нарушения (неспособность концентрировать внимание, снижение памяти, замедленное мышление, беспокойство, слабоумие, психозы, делирий, мания);

• моторные нарушения (слабость в ногах, нарушение координации, выпадение рефлексов, атаксия, приводящая к инвалидизации, тремор);

• изменения поведения.

Все ВИЧ-инфицированные пациенты должны проходить обследование на наличие СПИД-деменции и другой неврологической патологии, которое включает сбор анамнеза, осмотр больного, выявление неврологических симптомов и исследование ментального статуса.

Для дифференциальной диагностики СПИД-деменции Проводится с имеющими анатомический субстрат поражениями ЦНС (например, лимфома мозга, атрофия мозга, заболевания белого вещества головного мозга) проводится КТ или МРТ. Магнитно-резонансная спектроскопия может выявить специфические для СПИД-деменции биохимические изменения в мозге у ВИЧ-инфицированных пациентов на ранних стадиях болезни. Анализ спинномозговой жидкости может выявить повышение уровня белка или плеоцитоз, что может регистрироваться и при других инфекциях и опухолях. Более специфично выделение ВИЧ из ликвора. Имеется строгая корреляция между концентрацией вируса в спинномозговой жидкости и тяжестью СПИД-деменции, а также некоторая корреляция между выраженностью СПИД-деменции и повышением уровня определенных маркеров активации иммунных клеток (например, α2-микроглобулина, неоптерина), хотя ни один из них не является диагностически специфичным.

Табл. 1. Основные возбудители оппортунистических инфекций, вызывающие

возбудитель	нозоформа	уровень CD4+, клеток/мл	особенности клинического течения
Cryptococcus neoformans	менингит	≤100	Преобладают явления интоксикации: лихорадка (в 80%), недомогание (73%), головные боли (72%), тошнота, рвота (42%). Ригидность затылочных мышц наблюдается только в 25% случаев, очаговая симптоматика – в 20%. В 3-10% случаев наблюдаются поражения кожи, напоминающие контагиозный моллюск
S. pneumoniae H. influenzae N.meningitidis (бактерии)	менингит	любой	Проявления такие же, как и у ВИЧ-негативных пациентов
Mycobacterium tuberculosis	менингит	любой	Проявления сходны с таковыми у ВИЧ-неинфицированных пациентов. У ВИЧ-инфицированных лиц чаще наблюдается поражение вещества мозга
Toxoplasma gondii	энцефалит	<100 (в 80% случаев)	В 70% случаев наблюдается нарушение ментального статуса, в 60% – очаговая симптоматика (гемипарезы, мозжечковый тремор, сужение полей зрения, летаргия, кома), в 50% – головная боль. Частым поводом для обращения служат локальные или генерализованные судороги
Cytomegalovirus	диффузный микронодулярный энцефалит	<75 – значительно возрастает риск развития, обычно – при CD4 <50	Подострое начало, делирий – в 90%, апатия – 60%, очаговая неврологическая симптоматика – 50%
	вентрикулоэнцефалит		Острое начало, летаргия, дезориентация, паралич ЧМН, нистагм. В 50% случаев развитию предшествует хориоретинит
	миелит
	полирадикулопатии
Herpes simplex virus	менингит	<100	Может протекать асимптомно, т.е. без менингеального синдрома. Поэтому признаки общемозгового синдрома (головная боль, рвота) и лихорадка должны быть показанием к проведению люмбальной пункции
	энцефалит		Как правило, предшествуют признаки поражения слизистых оболочек и кожи. Характерна ассиметрия поражений. Вначале проявляются психические, а затем неврологические нарушения (в частности со стороны височной доли)
	полирадикулоневриты
Varicella zoster virus	энцефалит	<100	В 71% случаев сочетается с кожными проявлениями herpes zoster. Сочетается с полирадикулопатиями различной локализации, возможно поражение нейроганглиев двигательных ЧМН – тройничного, лицевого