Порядок курации, оформление истории болезни и эпикриза

Студенты ФВМ очного и заочного отделений руководствуются методическими рекомендациями и получают консультацию у преподавателя или ветеринарного врача хозяйства (ветеринарного учреждения), которые и заверяют историю болезни.

Следует применять элементы научно-исследовательской работы, включать обязательно иллюстративный материал (графики, рисунки, схемы, фотографии), отражающие тематику работы. Каждая иллюстрация должна иметь подрисуночную надпись и располагаться по тексту или в приложении вместе с другой лечебной документацией.

Курация больного животного.

Студент должен принять больное животное, вылечить его и высказать свои наблюдения, размышления. Курация проводится под руководством ветеринарного врача или преподавателей, ведущих дисциплину, по совместно разработанному плану.

В курацию входят:

1. Сбор анамнеза о болезни и животном или ознакомление с диагнозом по данным врача.

2. Исключение контагиозных заболеваний (бруцеллез, ящур, мыт и др.)

3. Клинико-лабораторные исследования: данные Т.П.Д., общего состояния, характеристики болезни, анализ периферической крови, исследование раневого экссудата, отпечатков; целлофанограммы и др.

4. Патогенез заболевания. Постановка диагноза.

5. Прогноз, лечение и исход заболевания.

6. Режим содержания, кормления.

Основным критерием оценки заживления ран остаются клинические признаки течения раневого процесса, дополняемые всесторонним изучением иных лабораторных исследований.

Цитологический анализ раневых отпечатков является главным из них. Для приготовления его чистые предметные стекла обезжиривают в спирт-эфире, высушивают. С поверхности раны удаляют раневой экссудат марлевой салфеткой пропитанной физиологическим раствором. С одного и того же участка берут 5 отпечатков, причем, в последних отпечатках отражается наиболее яркая картина состояния раны: клетки раневого пролиферата, микробы, фагоцитоз и т.д.

Раневые отпечатки окрашивают по Романовскому-Гимза.

Бактериологический контроль осуществляется при помощи смывов из раневого канала (полости) и роста микробов на МПА. Для определения патогенности взвесь микробов вводят внутрикожно кроликам или внутрибрюшинно белым мышам (0,2 мл).

Подсчет эритроцитов, лейкоцитов производят в камере Горяева

СОЭ – в аппарате Панченкова

Гемоглобин определяют гемометром Сали; ФЭК-ом по А.И. Воробьеву

Готовят мазки крови.

Студенты документально оформляют исследования, предоставляют для проверки.

При летальном исходе или вынужденном убое составляют акт о вскрытии, заверяют врачом хозяйства или преподавателем.

Студент – куратор лично проводит сбор анамнеза и клинические исследования, тщательно изучает симптомы болезни и определяет среди них общие и специфические симптомы, характерные для данного заболевания.

В процессе этого куратор пользуется учебником, монографиями, периодической специальной литературой. Учитывая анамнестические данные, сопоставляя их с установленными клиническими признаками, результатами лабораторных исследований и материалами литературных источника студент должен определить стадию развития патологического процесса и на основе всех полученных сведений поставить диагноз. Такой диагноз отражает этиологию и патогенез болезни, дает представление об анатомической локализации и степени функциональных расстройств, а также отражает течение болезни в зависимости от индивидуальной и видовой особенностей больного животного. Например: «Стрептококковая подкожная флегмона правого предплечья в стадии абсцедирования. Phlegmone hypodermatica streptococcica antebrachii dextri in stadio processus abscessorii».

Вместе с этим патогенетический диагноз своим содержанием определяет принцип комплексного лечения болезни. Поставленный диагноз и разработанный комплекс лечения в обязательном порядке согласовывается с руководителем курации. Учитывая поставленный диагноз, общее состояние больного животного, степень морфологических и функциональных расстройств, стадию развития и особенности течения болезни, куратор должен определить продолжительность лечения, возможные исходы и, в соответствии с этим, экономическую и биологическую целесообразность лечения.

Во время курации студенты – кураторы ухаживают за больными животными, следят за чистотой их содержания и режимом кормления. Подготавливают все необходимое к проведению лечебных процедур: инструменты, перевязочный материал, медикаменты.

Ежедневно, утром и вечером, измеряют общую температуру, исследуют пульс, дыхание, общее состояние животного и делают соответствующие записи в истории болезни.

Если возникают изменения в состоянии больного животного, куратор после согласования с руководителем, может вносить поправки в диагноз и лечение. Новые назначения и замена лекарственных средств должны находится в полном соответствии с общим состоянием больного животного и патогенетическими изменениями в зоне патологического очага.

Все сведения о больном животном ежедневно заносятся в историю болезни, которая является основным лечебным документом.

Она должна быть написана грамотно, аккуратно. Разборчивым почерком. Особое внимание следует обращать на правильное написание специальных терминов и пропись рецептов. Желательно, чтобы история болезни на курируемое животное была иллюстрирована фотоснимками, рентгенограммами, рисунками или схемами.

К истории болезни должны быть приложены: график показателей температуры, пульса, дыхания, анализы крови, мочи, кала, протокол операции. В случае падежа животного прилагается акт или протокол вскрытия.

Наиболее ответственной частью написания истории болезни является эпикриз, показывающий степень подготовки студента по курсу дисциплины, способность ассоциировать клинические факты с патогенезом болезни, умение применять метод материалистической диалектики при постановке диагноза. При написании эпикриза студенты обязаны с максимальной полнотой использовать специальную литературу с целью более полного раскрытия патологического процесса у курируемого животного.

При написании эпикриза нужно стремиться к максимальной концентрации описываемого клинического случая. Описываемые симптомы даются на основании фактической протокольной записи документальной части истории болезни.

ЭПИКРИЗ

_____на лошадь с диагнозом____ –

(указать вид животного)

Резаная рана в области бедра, осложненная гнойной инфекцией

(примерный диагноз)

Краткий обзор литературы по данной болезни

Во введении необходимо написать определение болезни. В обзоре литературы изложить сведения о заболевании: что относится к нему, что о нем известно, о методах и средствах профилактики и лечения этой болезни. Изложение должно быть аналитическим высказыванием своего мнения по тем или иным вопросам, логическим рассуждением и ссылкой на другие работы.

В этом же разделе дается краткая характеристика хозяйства, в котором проводилась работа. При этом экономическая деятельность хозяйства, природно-климатические условия должны быть связаны с данным заболеванием, с его возникновением, с характером мер профилактики и лечения.

Патогенез заболевания

В разделе излагаются: механизмы развития болезни, патологического процесса или состояния; общие закономерности течения и исхода болезни. Привести суждение, характерное для данного заболевания и болезнетворного агента, вызывающего заболевание;

Показать закономерность возникающих в организме реакций на повреждающее действие патогенного фактора и протекающего в пределах определенного органа или ткани организма.