Антиангинальные и другие антиишемические средства. Гиполипидемические средства

1. Антиангинальные средства.

   1. Определение антиангинальных средств. Понятие об ИБС. Факторы, способствующие развитию ишемии миокарда. Принципы действия антиангинальных средств и современная стратегия фармакотерапии ИБС.

Антиангинальные средства – это лекарственные средства, различной химической структуры и разного механизма действия, применяемые для профилактики и/или купирования приступов ИБС.

Ишемическая болезнь сердца — патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью. ИБС может протекать остро (в виде инфаркта миокарда), а также хронически (периодические приступы стенокардии).

Факторы риска ИБС— это обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

Биологические детерминанты или факторы:

пожилой возраст;

мужской пол;

генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

дислипидемия;

артериальная гипертензия;

ожирение и характер распределения жира в организме;

сахарный диабет.

Поведенческие факторы, которые могут привести к обострению ИБС:

пищевые привычки;

ожирение, как фактор развития ИБС;

курение;

недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки превышающие адаптационные возможности организма;

потребление алкоголя;

поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Причины ишемии миокарда:

β-адреноблокаторы (B)

За счёт действия на β-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ.

Нитраты

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов.[17] Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приём нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

БКК:

Блокаторы кальциевых каналов влияют только на потенциал-зависимые каналы, которые также могут быть разного типа, в зависимости от вида ткани, где они находятся. Поэтому блокаторы кальциевых каналов неодинаково влияют на функцию разных тканей и органов. Препараты этой группы взаимодействуют со специфическими местами связывания на мембранах клеток вокруг входа в канал или внутри него, уменьшая их функцию и ток ионов Са в клетку. В результате возникает вазодилатация и кардиодепрессия.

2. Основные антиангинальные средства.

   1. -Адреноблокаторы: пропранолол, надолол, окспренолол, атенолол, метопролол, ацебуталол.

   2. БКК: дилтиазем, верапамил, нифедипин (формы «ретард» с замедленным высвобождением действующего в-ва), амлодипин, нисолдипин.

   3. Органические нитраты и нитратоподобные средства:

- орган.нитраты: нитроглицерин, изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат.

- сиднонимины нитратоподобного действия: молсидомин.

Лекарственные формы для купирования приступов стенокардии – таблетки сублингвальные и жевательные, растворы, аэрозоли.

Препараты пролангированного действия (для профилактики приступов): пероральные, трансдермальные и буккальные формы – таблетки, капсулы, мази, кремы, пластинки, пластыри.

3. Другие антиишемические средства.

   1. Активаторы К-каналов: никорандил.

Никорандил — производное никотинамида, состоит из остатка амида никотиновой кислоты и нитратной группы, поэтому обладает свойствами активаторов АТФ-зависимых КК и органических нитратов.

Фармакодинамика:

Гемодинамический эффект никорандила наступает через 1-2 мин после внутривенного введения препарата и спустя 30-60 мин после его перорального приема, сохраняясь в течение 12 ч (при дозировке 40-60 мг). Никорандил открывает АТФ-зависимые КК гладкомышечных клеток сосудистой стенки, стимулируя выход ионов калия и гиперполяризацию клеточной мембраны, что приводит к снижению потока ионов кальция внутрь клетки, включая закрытие потенциалзависимых кальциевых каналов. Открытие АТФ-зависимых КК сопряжено с дилатацией мелких сосудистых ветвей. В свою очередь, высвобождающийся оксид азота активирует гуанилатциклазу с последующим влиянием на процесс окислительного фосфорилирования, что обусловливает нитратоподобный эффект — расширение крупных коронарных сосудов. Это позволяет комплексно оптимизировать миокардиальный кровоток.

Фармакокинетика:

После приема внутрь никорандил быстро и полностью всасывается из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается через 0.5-1 ч. Никорандил незначительно связывается с белками плазмы крови. Свободная фракция в плазме крови составляет около 75%.

Не подвергается интенсивному метаболизму в печени. T1/2 составляет 50 мин. Выводится в основном почками.

Побочные действия:

Самым частым нежелательным явлением, сопутствовавшим приему никорандила, была головная боль. Для предупреждения развития этого эффекта рекомендуется начинать лечение с невысоких доз никорандила с последующей коррекцией дозировки. В качестве редких нежелательных эффектов описываются тошнота, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, недомогание и повышенная утомляемость.

2. If-ингибиторы – ивабрадин (лечение стенокардии у пациентов с нормальным синусовым ритмом в случае, если -адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны).

Ивабрадин - препарат, замедляющий ритм сердца, механизм действия которого заключается в селективном и специфическом подавлении If каналов синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию в синусовом узле и регулирующих частоту сердечных сокращений. Влияние на сердечную деятельность специфично для синусового узла, не затрагивает время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, а также сократительную способность миокарда. Процессы реполяризации желудочков остаются без изменения.

Фармакокинетика: в дозе от 0.5 до 24 мг является линейной.

После приема внутрь ивабрадин быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ. Cmax в плазме крови достигается примерно через 1 ч после приема внутрь натощак. Биодоступность составляет приблизительно 40%, что обусловлено эффектом "первого прохождения" через печень. Прием пищи увеличивает время абсорбции приблизительно на 1 ч и повышает концентрацию в плазме крови на 20-30. Основным активным метаболитом является N-десметилированное производное, его часть составляет 40% дозы исходного соединения. T1/2 ивабрадина составляет 2 ч (70-75% AUC) и эффективный T1/2 составляет 11 ч. Общий клиренс составляет примерно 400 мл/мин, почечный - около 70 мл/мин. Экскреция метаболитов происходит с одинаковой скоростью с мочой и калом. Около 4% принятой внутрь дозы выводится с мочой в неизменном виде.

Противопоказания:

-повышенная чувствительность к ивабрадину или любому из вспомогательных веществ препарата;

-частота сердечных сокращений в покое ниже 60 уд/мин (до начала лечения),

-кардиогенный шок;

-острый инфаркт миокарда;

-выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст. и диастолическое АД ниже 50 мм рт.ст.);

-тяжелая печеночная недостаточность (более 9 по классификации Чайлд-Пьюга);

-синдром слабости синусового узла;

- беременность и период лактации.

Побочное действие:

Нарушения зрительного восприятия:

расплывчатость зрения.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

брадикардия, AV блокада I степени, желудочковая экстрасистолия, сердцебиение, наджелудочковая экстрасистолия.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

Тошнота, запор, диарея.

Общие нарушения:

Головная боль, особенно в первый месяц терапии.

Головокружение, возможно связанное с брадикардией; иногда головокружение, одышка, мышечные судороги;

Лабораторные показатели:

Гиперурикемия;

Эозинофилия;

Повышение уровня креатинина в плазме крови.