17

«УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой педиатрии

д.м.н., профессор

_____________________

А.И.Кусельман

«_____»___________2002г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ:

«Заболевания почек у детей»

Особенности течения острых и хронических гломерулонефритов,

пиелонефритов, почечной недостаточности, диагностика обменных нарушений. Составление плана лечения и диспансеризации.

Оценка анализов мочи и функционального состояния органов МВС

Основные вопросы темы :

1. Классификация гломерулонефрита

2. Этиопатогенез гломерулонефрита

3. Клинико-лабораторные показатели гломерулонефрита

4. Этиопатогенез пиелонефрита

5. Классификация пиелонефрита

6. Клинико-лабораторные показатели пиелонефрита

7. Дифференциальная диагностика ГН и ПН

8. Лечение, профилактика гломерулонефрита и пиелонефрита

9. Дизметаболические нефропатии

10. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности

11. Периоды острой почечной недостаточности (преданурический, олигоанурический, полиурический, восстановительный)

12. Лечение острой почечной недостаточности

13. Типы ацидоза и алкалоза при ОПН, дифференцированный диагноз

14. Этиопатогенез ДВС-синдрома

15. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) и его лечение

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез гломерулонефрита и пиелонефрита у детей

2. Особенности клиники данной патологии у детей. Критерии диагностики

3. Методы этиотропного и патогенетического лечения, профилактику гломерулонефритов, пиелонефритов и почечной недостаточности

Студент должен уметь:

1. Оценивать состояние ребенка

2. Выявлять причины, способствующие развитию ГП и ПН

3. Уметь дифференцировать признаки гломерулонефрита, пиелонефрита с врожденной патологией МВС

4. Уметь оценивать результаты анализов мочи, биохимических показателей и рентгенологических данных

5. Провести дифференциальный диагноз у конкретного больного

6. Составить план лечения и реабилитации больного

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА (ГН)

Форма Гематурическая (нефритическая)

Нефротическая

Смешанная

Течение Острое

Хроническое

Быстропрогрессирующее

Фаза Активная Неактивная

Период разгара Клинико-лабораторная Период стихания ремиссия

Клиническая ремиссия

Функция почек Сохранена

Нарушена (парциальные нарушения)

Острая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Стрептококковая инфекция

Предшествуют заболевания: респираторные, вирусные, грипп, пневмония, обострение хронического тонзиллита, скарлатина

Причины: переохлаждение, профилактические прививки, пищевые аллергены

Гематурическая (нефритическая) форма ГН:

Старше 5 лет, преобладают пролиферативные изменения в клубочках, отеки, повышение температуры и артериального давления в начале заболевания, гематурия (от макрогематурии до 10-15 эритроцитов, протеинурия 1-3 г/л в первые дни, умеренная СОЭ, диспротеинэмия, умеренная гиперхолестеринемия и липидемия на 4 неделе заболеванияч

Нефротическая форма ГН:

Возраст 1-7 лет, чаще мальчики, наличие мембранозно-пролиферативного гломерулита. Интоксикация, отечный синдром, асцит, отек половых органов, кратковременное повышение артериального давления, олигурия, мочевой синдром: протеинурия (3-20 г/сут), гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гиперкоагуляция

Смешанная форма ГН:

Старше 10-12 лет, стойкая гипертензия, отечный синдром, мочевой синдром с протеинурией (более 1-2 грамм/сутки), микрогематурия или макрогематурия, гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, гипоальбуминемия, снижение фильтрационной функции, гломерулосклероз и тубуло-интерстициальные нарушения.

Формулировка диагноза:

1. Острый ГН, гематурическая форма, активная фаза, период разгара, ФПС

2. Хронический ГН, нефротическая форма, клиническая ремиссия, снижение гломерулярной функции почек.

Основные иммунопатологические механизмы гломерулонефрита и ммунные комплексы

Циркулирующие Локальные

Г Н

Клеточный иммунитет:

макрофаги Антитела к ГБН

Т-клетки

Ig-Е ГБН – гломерулярная базальная

мембрана

Дополнительные системы:

комплименты, пропердин, локальная активация гемокоагуляции,

медиаторы п.г.лейкотриены, интерлейкины, др. факторы

Лечение гломерулонефрита у детей

Базисная терапия при всех формах ГН - диета, витамины, антигистаминные и антибактериальные препараты

Патогенетическая и строго индивидуализированная терапия

Гематурическая форма	Нефротическая форма		Смешанная форма
Гепарин +	Глюкокортикостероиды		Гепарин +
Антиагрегант -	Гепарин +		Дипиридамол +
Дипиридамол +		Дипиридамол +		Глюкокортикостероиды (при нефротическом синдроме)
Нестероидные пртивовоспалительные препараты ++	Цитостатические иммуносупрессанты		Цитостатические иммуносупрессанты ++
		Нестероидные противовоспалительные препараты ++

+ при симптомах гиперкоагуляции и нарушении микроциркуляции

++ в период отсутствия отеков и гипертензии Дипиридамол (курантил)

Диета зависит от отеков, гипертензии и функционального состояния почек. Первые дни (разгрузка от белка и соли) - каши, пюре, варенье, лимон с сахаром, масло. Со 2-3 дня стол без соли и мяса. При гематурической форме ГН без соли 1-2 недели, а при нефротической и смешанной 2-3-4 недели. Исключаются копчености, бульоны, консервы, пряности. Жидкость назначают по диурезу.

Витамины В1,В2, В6, Р, С, А, Е, В15

Антибиотики группы пенициллина, курс 1-1,5-2 мес.

Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), курс 1-1,5-2 мес.

При гематурической форме при гиперкоагуляции применяют гепарин 100-300 ЕД/кг под кожу 4 раза, курс 2-4-6 недель под контролем коагулограммы и времени свертывания крови

Дипиридамол (курантил) 2-3 мг/кг 2-3 мес

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в течение 1,5-2 месяца: аспирин 25-50 мг/кг, суточная доза, парацетамол 15-20 мг/кг, индометацин 2-3 мг/кг/сут., бруфен 10-12 мг/кг, вольтарен (ортофен) 2-3 мг/кг после еды, запивать молоком

Хинолиновые препараты - делагил 5-6 мг/кг, плаквенил 4-5 мг/кг 3-6 мес

При нефротической форме применяются кортикостероиды (преднизолон) 1,5-2 мг/кг 2-3-4 недели, через 1,5-2 мес. прерывистое лечение

Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, теофиллин, теоникол)

При отсутствия эффекта от гормональной терапии назначают цитостатические иммуносупрессанты:

Азатиоприн 2-4 мг/кг, хлорбутин 0,15-0,2 мг/кг, циклофосфамид 1-3 мг/кг 6-8 недель, 1/2 дозы (1,5-3-8 мес.) применяются наряду с преднизолоном

Тяжелым больным применяют четырехкомпонентную терапию ГН:

Глюкокортикостероиды, иммуносупрессант, гепарин, дипирадамол

При атопической реакции больным с нефротическим синдромом применяют интал внутрь или в ингаляциях и задитен 0,025 мг/кг 2 раза в день

При отечном синдроме применяют диуретические препараты: лазикс (фуросемид), гипотиазид - салуретики,

Лазикс 1-3-5 мг/кг 1-2 раза в сут. 3-5 дней

Антагонисты минералокортикоидного гормона коры надпочечников повышают выведение натрия и воды: верошпирон (альдактон) 50-150-200 мг/сут, курс 7 дней до 3-4 недель

При гипертензии назначают алкалоиды раувольфии - резерпин, раунатин доза 0,1-0,4 мг/сут, сильное средство допегит в дозе 100-120 мг 1-2 мраза в сутки, бетта-адреноблокаторы - анаприлин (обзидан, индерал), доза 0,5-0,6 мг/кг, периферический вазодилататор каптоприл (капотен) - для детей с высокой гипертензией

Иммуномодулирующие и мембраностабилизирующие средства: интерферон применяется интраназально 2 раза в течение 2-3 недель, назначают в период активности нефротической и смешанной формы ГН и в период ремиссии по 4 дня 1 неделю в течение 4 недель

Левамизол корригирует клеточный иммунитет, доза 1,0-1,5мг/кг в течение 7-10 мес.

Лизоцим 2-4 мг/кг/сут. в ингаляциях 12-14 дней или прерывисто по 3 дня в неделю в период стихания или ремиссии

Димефосфон 30-50 мг/кг/сут. курс 14-21 день

Токоферол и ретинол на 2 недели

Терапия почечной недостаточности острого периода ГН у детей

Диета: разгрузка от белка, соли, даются продукты, содержащие углеводы и жиры

Основные синдромы

1. Олигурия. Инфузионная терапия (объем в соответствии с общим расчетом жидкости: лазикс (фуросемид) 1-3-5 мг/кг/сут. в/в в/м и внутрь, реополиглюкин в/в капельно, 10% р-р глюкозы или плазма замороженная, альбумин, эуфиллин 2,4% 0,12-0,18 мл в/в на кг массы, трентал 3-5-8 мг/кг сут в/в капельно, гепарин в/в, п/к 200-500 ЕД/кг в сутки, ит.С в/в, кокарбоксилаза в/в

2. Азотемия. Инфузионная терапия, диуретики, щелочное питье, при рвоте, тошноте - промывание желудка содовым раствором

3. Отек легких. Инфузионная терапия, кислород ч/з спирт или антифомсилан, преднизолон 1-3 мг/кг в/в, промедол в/в, в/м или седуксен , ГОМК в/в медленно 70 мг/кг на 10-20% р-ре глюкозы. Жгуты на конечности, сердечные гликозиды в небольших дозах, периферические вазодилататоры

4. Гиперкалиемия. Р-р глюкозы 20-40% в/в с инсулином (1ЕД на 4-5г глюкозы), хлорид кальция10% р-р или глюконат кальция 10%р-р в/в, медленно, диуретики, выводящие калий: лазикс (фуросемид), гипотиазид

5. Гипертензия. Дибазол в/в, в/м, резерпин (рауседил) в/м, раунатин, лазикс, гипотиазид, периферические вазодилататоры, клофелин, допегит, изобарин, бетта-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы

Диспансеризация больных детей с острым ГН

В течение 5 лет.

После выписки из стационара в течение 3 мес. исседование мочи 1 раз в 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 3 недели, в следующие 3 мес. моча 2 раза в мес., затем 1 раз в мес., измерение АД ежемесячно, а далее 1 раз в квартал. Биохимические показатели крови 1 раз в 6 мес., общ.анализ крови 1 раз в месяц, 1-2 раза в год кал на я/глистов, консультация ЛОР-врача 2 раза в год, стоматолога 1 раз в квартал. Весной и осенью противорецедивное лечение: бициллин 5 1 рааз в 3 нед. по 750000 - детям младшего школьного возраста, 1500000 - старшего школьного возраста, вит.С 100 мг 2-3 приема, рутин 0,02-0,03 3 приема, никотиновая кислота 10-20 мг 2-3 приема, вит.В1, В2 по 2-3 мг на прием, В6 15-30 мг в сут. в течение 2-3 недель, тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол со сменой препарата каждые 7-10 дней

ПИЕЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ

Первичный ПН - микробно-воспалительный процесс в паренхиме почки.

Вторичный ПН - обструктивный и дисметаболический (микробной и воспалительной этиологии) процесс в паренхиме почки при наличии всех вышеперечисленных факторов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ

(Студеникин М.Я., Наумов В.И. 1982 год)

По форме: 1. Первичный необструктивный

2. Вторичный обструктивный (на фоне врожденной аномалии)

необструктивный (дисметаболический)

По течению: 1. Острый

2. Хронический: рецидивирующий

латентный

По степени активности: 1. Активная стадия

2. Частичноая клинико-лабораторная ремиссия

3. Полная клинико-лабораторная ремиссия

По функциям почек: 1. Функция сохранена

2. Функция нарушена

3. Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ЭТИОЛОГИЯ: кишечная палочка, эшерихии (25 разновидностей), протей, клебсиелла, бактерии, L-формы (приспособительная реакция на химиотерапевтические препараты), микроплазмы. Провоцирующим фактором может явиться и вирус.

ПАТОГЕНЕЗ: пути проникновения-гематогенный лимфогенный восходящий (урогенитальный)

Предрасполагающими факторами являются:

1) у девочек - стеноз уретры

2) у мальчиков - стеноз клапанов уретры

3) пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

4) дисфункция мочевого пузыря нейрогенной природы

КЛИНИКА: температура до 38 ⁰С и выше, озноб, головная боль, абдоминальный и поясничный синдромы, дизурические расстройства, лейкоцитурия, бактериурия. В крови - лейкоцитоз, нейтрофилия, ускоренная СОЭ (20-25 мм/час).

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга-Тареева, бактериологический анализ мочи, R-графия, контрастная компьютерная томография, УЗИ, радиоизотопная ренография.

Приложение №1

БИХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В НОРМЕ У ДЕТЕЙ (3-14 лет)

Показатель	Количество
Общий белок	58-82 г/л
Альбумины	30-55 г/л
Глобулины: альфа-I альфа-II бета гамма	1.7-4.1 г/л 4.1-10.7 г/л 5.2-11.5 г/л 8.7-16.4 г/л
Альбумины/глобулины	1.5/2.0
ДФА	0.24
С-раективный белок	0
Тимоловая проба	до 0.2
Протромбин	80-100%
АСТ	200-270 нмоль
АЛТ	83-250 нмоль
Щелочная фосфатаза	450-1100 нмоль
Билирубин	3.4-13.7 нмоль/л
Холестерин	3.7-6.5 нмоль/л
Липиды (общие)	3.5-6.0 г/л
Сахар	3.33-5.55 ммоль-л
Азот (мочевина)	8.6-14.7 ммоль/л
Азот остаточный	19-29 ммоль/л
Мочевая кислота	0.17-0.41 ммоль-л
Креатин	0.835-0.11 ммоль-л
Калий	3.7-5.12 ммоль-л
Кальций	2.3-2.8 ммоль-л
Неорганические фосфаты	0.7-1.6 ммоль-л
Осмолярность	275-285 ммоль-л

При заболеваниях почек обязательно исследования гемостаза

Количество тромбоцитов	(200-400)109 /л
Время кровотечения по Дьюку	2-4 мин
Индекс активности тромбоцитов	0.984-0.07
Фибриноген	200-400 г/л
Протромбиновое время	15-21 сек
Протромбиновый индекс	92-100%
Тромбиновое время	10-15 мин
Клиренс эндогенного креатина
Концентрация креатина в крови	80-120 мл/сек или 1.3-2.0 мл/сек

Приложение №2

СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Степень	Характеристика
	При пиелонефрите
ПН0	Изменения не определяются
ПНI ПНПА	Нарушена клубочковая и канальцевая фильтрация (изменены ритм и корость)
ПНПБ	Ранняя фаза ХПН
ПНШ	Хроническая почечная недостаточность
ОПН	Острая почечная недостаточность
	При гломерулонефрите
ПНПА	Компенсированные и субкомпенсированные нарушения фильтрации и концентрационной способности, а также отдельных канальцевых функций (при пиелонефрите)
ПНПБ	Декомпенсированные нарушения фильтрации и канальцевых функций, снижение фильтрации (при пиелонефрите)
ПНШ	Тотальная ХПН, парциальная ХПН (при пиелонефрите)
ОПН	Тотальная и при гломерулонефрите и при пиелонефрите

Лечении пиелонефрита

Диета (стол 7), ограничение белка, исключить экстрактивные вещества, жареное, лук, чеснок, кофе.

Медикаментозная терапия.

Из группы пенициллинов (ампициллин, амоксациллин, карбенициллин, тикарциллин и пиперациллин)

Ампицилин в суточной дозе 100 мг/кг, в тяжелых случаях 200-300 мг/кг, подавляет грамположительные и грамотрицательные бактерии

Амоксацилин 150-200 мг/кг на 4 приема.

Карбенициллин и тикарциллин применяется при инфицировании синегнойной палочкой, протеем, 200-400 мг/кг для взорслых, 4,0-6,0 г 4 приема в/в.

Пиперациллин подавляет штаммы кишечной палочки, клебсиелл, энтерококки, золотистый стафилококк, синегнойную палочку 50-200 мг/кг , 2 раза

В настоящее время используют комбинированные препараты пенициллина с ингибиторами беталактамаз.

Ауглиментин 40 мг/кг сут. в/в или внутрь (амоксациллин+клавуланат калия)

Уназин (ампициллин+сульбактам) по 150 мг/кг в/в, в/м

Тиметин (тикарциллин+клавуланат калия), в/в по 3,0 г тикарциллина и 0,2 г клавуланата 3 раза в день эффективен при инфицировании синегнойной палочкой

Цефалоспорины (полусинтетические антибиотики)

Цефалоспорины П поколения: цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (мефоксин) по 1,0 г 4 раза в день.

Ш поколения: цефотаксим (клафоран) подавляет Г-отрицательные бактерии в/в или в/м 40-120 мг/кг 4 раза в день, цефтриаксон (роцефин), цефтазидим (фортаз,. тазидим, тазицеф, фортум) 2,0 г в/в, азтреонам - наиболее эффективен в урологии старше 1 мес. 20-30 мг/кг, для взрослых 2,0 г 3-4 раза в/м или в/в, фосфомицин в/в 100-200 мг/кг 2 раза

Макролиды (эритромицин, олеандомицин по 30-50 мг/ку 4 раза, спирамицин, рекситромицин)

Линкозамиды (линкомицин, клиндамицин) подавляют грамположительные бактерии и кокки: линкомицин 10-20 мг/кг в/в или внутрь 3-4 раза, клиндамицин старше 1 мес. 30-40 мг/кг в/в или 30-60 мг/кг внутрь 3-4 раза

Аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин, сизомицин, нетилмицин, канамицин) влияют на грамотрицательные бактерии, нефротоксичны: канамицина сульфат в/м или в/в 30-50 мг/кг 2-3 раза, гентамицин в/м или в/в 3-5 мг/кг 2-3 раза, амикицин 10-20 мг/кг 2-3 раза в/м или в/в

Тетрациклины - токсичные антибиотики до 8 лет противопоказаны, нарушают рост костей, развитие зубов.

Для профилактики кишечного дисбактериоза применяются эубиотики (колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин). Лактобактерин назначается на фоне антибиотикотерапии, остальные после окончания приема. Бифидумбактерин и лактобактерин назначают в период новорожденности, остальные после 6 мес. за 30 мин. до еды 3-5 лет - 3-6 доз, старше 5 лет - 4-8 доз