Гемофилия
Гемофилия – это наследственная коагулопатия обусловленная нарушениями в системе свертывания крови, связанная с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови.
Гемофилией болеют только мужчины; заболевание обусловлено повреждением гена, расположенного на Х-хромосоме и контролирующего синтез антигемофильного глобулина А (фактора VIII:С). Гемофилия передается рецессивным путем. Кондукторами (передатчиками) заболевания являются женщины. Если у мужчины, больного гемофилией, и, следовательно, имеющего аномальную Х-хромосому и нормальную Y-хромосому, и здоровой женщины с нормальными Х-хромосомами, родятся девочки, то все они станут носителями гемофилии, потому что унаследовали одну аномальную Х-хромосому от отца и одну здоровую Х-хромосому от матери. Сами же дочери этих родителей не заболеют гемофилией, потому что генетический дефект одной Х-хромосомы компенсируется второй здоровой Х-хромосомой. Сыновья этих родителей не будут болеть гемофилией и не передадут ее следующему поколению, потому что они унаследовали от отца здоровую Y-хромосому и здоровую Х-хромомсому от матери.
Таким образом, из детей мужчины, больного гемофилией, сыновья будут со 100% вероятностью здоровы, а дочери со 100% вероятностью носительницами (кондукторами) гемофилии. Женщины, носительницы гена гемофилии не имеют клинических проявлений гемофилии, но могут родить сыновей с гемофилией. Если женщина носительница гемофилии имеющая одну здоровую и одну аномальную Х-хромосому, вступит в брак со здоровым мужчиной, то ее сыновья могут быть или здоровыми, или больными гемофилией, а ее дочери – или здоровыми, или носительницами гена гемофилии. Следовательно, сыновья женщин-носительниц гемофилии имеют равные шансы получить патологическую или нормальную Х-хромосому, т.е. 50% родится больными гемофилией. Дочери женщин - носительниц имеют 50% риск быть носительница гена гемофилии. Женщины - носительницы (кондукторы) гена гемофилии имеют вторую нормальную Х-хромосому и, как правило, не страдают кровоточивостью, коагулянтная активность антигемофильного глобулина (фактора VIII:С) у них снижено в среднем в два раза и составляет около 50% нормы.
Самым характерным клиническим симптомом при гемофилии является кровотечение, которое имеет особенности:
Кровотечение по сравнению с вызвавшей его причиной является чрезмерным;
Кровотечение при гемофилии продолжительны, длятся часами и могут затянуться на несколько дней;
Кровотечение при гемофилии возникает не сразу после травмы, а часа через два. Образующийся на месте повреждения сгусток рыхлый, широкий, объёмистый, но не способствует остановке кровотечения, так как по краям его продолжает сочиться кровь.
Гемофильные кровотечения склонны повторяться там, где раньше было кровотечение.
Кровотечения при гемофилии склонны к распространению, часто образуются гематомы, которые могут проникать в мышцы, суставы и внутренние полости.
Больной гемофилией кровоточит часто, легко, длительно и обильно. При нарушении целостности капилляров возникает в любом поврежденном участке тела. Больные гемофилией по внешнему виду ничем не отличаются от здоровых детей. Они становятся бледными только после кровопотерь. При появлении гемартрозов развивается местная мышечная атрофия. При развитии вторичной анемии появляется систолический шум на верхушке и небольшое расширение границ сердечной тупости.
Желудочно-кишечный тракт - без особенностей, печень и селезенка не увеличены.
Мочевыводящая система, если нет гематурий и камней - без особенностей.
При неврологических исследованиях изменения выявляются лишь в случаях сдавливания нервов гематомами. При кровоизлияниях в мозг неврологические симптомы завит от локализации кровоизлияния.
Клинически при гемофилии различают следующие виды геморрагий:
подкожные кровоизлияния
кожные кровотечения
кровотечения из слизистых оболочек
гематомы и кровоизлияния в ЦНС
кровоизлияния в суставы (гемартроз)
По клиническому течению гемофилия подразделяется на три формы:
легкую
средней тяжести
тяжелую
Из лабораторных исследований наиболее важным являются:
Показатели замедленного свертывания венозной крови;
Показатели снижения активности VIII и IX факторов свертывания
Показатели снижения потребления протромбина
В настоящее время важно не только диагностировать гемофилию, но и установить форму гемофилии у данного больного: гемофилия А или В. При гемофилии А в крови больного отмечается недостаток лабильного антигемофильного глобулина (АГГ), при гемофилии В - имеется недостаток более стойкого компонента - тромбопластина плазмы (КТП). АГГ потребляется в процессе свертывания крови, а КТП действует каталитически.
С целью дифференциальной диагностики гемофилии А и В применяют следующие дополнительные лабораторные тесты:
Смешение плазмы крови больных гемофилией А и В нормализует время свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы.
Добавление к исследуемой плазме АГГ вызывает нормализацию свертывания рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии А, не оказывает влияния на свертывание плазмы при гемофилии В.
Добавление к плазме больного гемофилией “лежалой” сыворотки здорового человека нормализует свертывание рекальцинированной оксалатной плазмы при гемофилии В, не эффективно при гемофилии А, так как “лежалая” сыворотка содержит КТП и не содержит АГГ.
Патогенез кровоточивости при гемофилии сложен. Здесь имеется поражение системы гемостаза, зависящее от нарушения свертывания крови и от функционального поражения сосудов. Коагулопатия при гемофилии обусловлена замедлением образования активной тромбиназы вследствие недостатка в плазме крови АГГ или КТП. Некоторые значение имеет повышенная резистентность тромбоцитов. При гемофилии нарушается белковый обмен. Отмечаются изменения в ферментативном и минеральном метаболизме, а также эндокринно-вегетативные сдвиги. Патологическое преобладание андрогенных половых гормонов над эстрогенными способствует замедлению свертывания крови.
Дифференциальный диагноз гемофилии проводится со всеми врожденными геморрагическими диатезами:
1. гипотромбопластинемией (с-м Виллебранд - Юргенса, врожденный недостаток фактора Стюаг - Провера, Хагемана)
2. гипотромбинемией
Точный диагноз ставят при помощи исследования всех факторов свертывания, при ингибиторной гемофилии - положительная реакция на наличие положительных антикоагулянтов.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ
Все наружные кровотечения при гемофилии лечатся местно. От сгустков рану промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором. Затем накладывается марля, пропитанная одним из кровоостанавливающих средств (адреналин, богатые тромбопластином гемостатические губки). Тампоны со свежим женским молоком хорошо применять при кровотечениях из полости рта и слизистой носа. Коровье молоко не обладает таким действием, так как не содержит достаточное количество тромбопластина. Надо помнить, что кровоточащая рана должна быть хорошо сдавлена и затампонирована.
По возможности, на рану не следует накладывать швы. Если под влиянием местного лечения кровотечение не останавливается, гемостатический эффект следует достигать общим лечением.
Первое место среди общих методов лечения кровоточивости у больных гемофилией занимает трансфузия крови. Гемостатический эффект от гемотрансфузий наступает вследствие:
1. Большого количества АГГ и КТП в переливаемой крови
2. Благоприятное влияние перелитой крови на капилляры, стенки которых при этом уплотняются. Кроме того, трансфузии крови стимулируют костный мозг и замещают кровопотерю.
При гемофилии А следует переливать свежую кровь, богатую лабильным АГГ (фактор VIII), а при гемофилии В - обычную донорскую, “лежалую” кровь, так как последняя содержит стойкий компонент тромбопластина плазмы - КТП (IX фактор) в достаточном количестве.
В случае невозможности определить тип гемофилии, следует предпочесть переливание крови или плазмы (учитывая, что большая часть больных гемофилией относится к типу А).
Количество необходимых трансфузий у больных гемофилией неодинаково. Оно зависит от уровня VIII и IX факторов в крови больных и крови донора. Кровотечение останавливается, когда уровень VIII и IX факторов достигает 25 - 30%. В случаях больших кровопотерь принимается вливание больших доз крови: у младших детей – 5 - 10 мл/кг, у старших однократная доза – 150 - 2000 мл.
Последнее время готовят обогащенный АГГ препарат - криопреципитатный глобулин. Концентрация антигемофильного глобулина в 15 - 20 раз превышает его концентрацию в нормальной плазме.
Английский ученый Бринхауз получил криопреципитат, в котором концентрация АГГ в 100 раз больше по сравнению с его концентрацией в нормальной плазме. Хорошим гемостатическим эффектом обладает старая и свежая человеческая сыворотка при гемофилии В и С в дозе 20 мл под кожу.
С целью длительной профилактики кровотечений при гемофилии В следует ежемесячно в течение года вводить под кожу 20 мл человеческой сыворотки. Затем каждые 2 месяца в такой же дозировке.
Широко применяются препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки: хлористый, молочно-кислый, фосфорнокислый кальций, глюконат кальция.
Применение витамина К при гемофилии не дает удовлетворительных результатов, так как витамин К повышает протромбиновый уровень в крови, при гемофилии же количество протромбина нормально.
Витамин Р действует, в основном, на проницаемость сосудов и доминирующего места в лечении гемофилии не занимает.
В последнее время рекомендуют лечение гемофилии А земляными орехами в дозе 300 - 500 грамм в сутки. Вспомогательное значение при лечении гемофилии имеет применение аминокапроновой кислоты.
Ряд авторов сообщает о благоприятном действии глюкокортикоидных гормонов (преднизолона, дексаметазона). Механизм действия глюкокортикоидов не ясен.
Оперативное вмешательство у больных гемофилией может быть необходимо при заболеваниях, не связанных с гемофилией, при лечении осложнений гемофилии. Когда имеются жизненные показания для операции (ущемленная грыжа, острый аппендицит и т.д.), она должна проводиться безболезненно. За 1 час до операции делается трансфузия свежей крови при гемофилии А и обычной донорской - при гемофилии В.
Трансфузия повторяется через 12 часов после операции. При полостных операциях следует применять общий наркоз. Лечение проводится по общим хирургическим правилам.
Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемофилии, прогноз остается серьезным, особенно у детей.
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
ГТБ представляет собой общее заболевание организма с вовлечением в патологический процесс многих регуляторных механизмов. Поражение системы гемостаза является лишь частным выражением этого. Сущность процесса состоит в нарушении образования или «отшнуровывания» тромбоцитов от мегакариоцитов.
Заболевание может выявиться в любом возрасте, даже в период новорожденности, хотя чаще возникает у детей 5 – 6 лет.
В этиологии и патогенезе ГТБ имеют значение нарушение функции нервной системы, вегетативно-эндокринной системы, ретикулоэндотелиальной системы, изменения метаболизма. Основными патогенетическими факторами нарушенного гемостаза являются изменение сосудистой стенки, тромбоцитопения и связанные с ней физико-химические нарушения крови.
Клиническая классификация предусматривает деление ГТБ на три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. По течению болезни различают острую, подострую и хроническую формы.