21

«УТВЕРЖДЕНО»

Зав. кафедрой педиатрии

д.м.н., профессор

__________А.И.Кусельман

«____»____________2003г.

Методическая разработка для студентов по теме:

«Геморрагические диатезы»

Продолжительность занятия: 4 часа

Основные вопросы темы:

1. Физиологические основы гемостаза

2. Основы диагностики геморрагических диатезов

3. Классификации геморрагических диатезов

4. Этиопатогенез, клиническая симптоматика, принципы патогенетической терапии, профилактика и прогноз основных форм геморрагических диатезов:

• геморрагические диатезы, обусловленные патологией сосудистой стенки – иммунный микротромбоваскулит (болезнь Шенлейн-Геноха)

• геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза – геморрагическая тромбоцитопеническая болезнь (болезнь Верльгофа)

• геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания крови (наследственные коагулопатии) – гемофилии А, В (болезнь Кристмаса), С (болезнь Розенталя), болезнь фон Виллебранта.

Вопросы для самостоятельного изучения:

1. Структурная неполноценность сосудистой стенки:

• врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера)

• симптом Луи-Бар

2. Врожденные заболевания соединительной ткани:

• симптом Марфана

• несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна)

3. Приобретенные поражения соединительной ткани:

• цинга

• стероидиндуцированная пурпура

4. Психогенная пурпура (симптом Мюнгхаузена)

5. Поражение сосудов при различных заболеваниях:

• сахарный диабет

• варикозное расширение вен

• диффузная ангиокератома (болезнь Андресена - Фабри)

6. Неонатальная аллоиммуннная тромбоцитокеническая пурпура (НАТП)

7. Аутоиммунная тромбоцитопения (АИТП)

8. ДВС синдром

Цель занятия: изучить основные клинические формы геморрагических диатезов у детей.

Студент должен знать:

1. Этиологию и патогенез геморрагических диатезов у детей

2. Классификацию геморрагических диатезов

3. Ведущие клинические формы, симптоматику, лабораторную диагностику

4. Принципы лечения

5. Профилактику

6. Прогноз

Студент должен уметь:

1. Выявить жалобы, собрать и проанализировать историю болезни и жизни больного

2. Провести осмотр больного

3. Выделить ведущие клинические симптомы и синдромы

4. Составить план обследования

5. Дать оценку результатам лабораторных исследований

6. Сформулировать клинический диагноз согласно классификации

7. Наметить план лечения

Оснащенность занятия: слайды, таблицы, видеофильмы

Методические указания

Геморрагический диатез – общее название состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

Схема свертывания крови

Схематический процесс свертывания крови можно разделить на три фазы:

1. протромбинообразование или контактно-каллекреин – кенин – каскадная активация. Эта фаза приводит к образованию комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин; этот комплекс (фактор Ха + фактор Vа + ионы Са⁺⁺ + тромбоцитарный фосфолипид) называется протромбиназой. Имеются два пути активации этой фазы – внешний и внутренний. Первая фаза – фаза образования протромбиназы, продолжается от 4 мин. 50 сек. до 6 мин. 50 сек.

2. вторая фаза, или общий путь образования тромбина – тромбинообразование – превращение протромбина в тромбин под влиянием протромбиназы, она длиться 2 – 5 сек.

3. третья фаза – фибринообразование, она длиться 2 – 5 сек.

Наряду со свертывающей системой, обеспечивающей формирование тромба, существует система, функционирование которой направлено на устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз имеет большое значение в заживлении ран, а также является способом борьбы организма с окклюзией кровеносного сосуда.

Фибринолиз – это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется.

Существует плазменная и клеточная фибринолистические системы.

Фибринолитическая система плазмы

Плазменная фибринолитическая система включает:

• плазминоген (профермент)

• активаторы плазминогена

• плазмин (фермент)

• ингибиторы плазмина

• ингибиторы активаторов плазминогена

Клеточная фибринолитическая система

Лейкоциты и макрофаги способны непосредственно участвовать в лизисе фибрина, выделяя протеолитические ферменты. Кроме того, лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и различные фрагменты клеток, скопившихся в месте повреждения.

Ингибиторы свертывания крови – антикоагулянтная система

Наряду с системой свертывания крови существует антикоагулянтная система, представленная различными ингибиторами свертывания крови. Свертывающая система крови и антикоагулянтная система в норме находятся в хорошо сбалансированных отношениях. Задачи антикоагулянтной системы - препятствовать активации факторов свертывания, предупреждать возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения.

Все образующиеся в организме антикоагулянтные вещества можно разделить на две группы:

• первичные антикоагулянты – вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II, I-Антитрепсин, протеазаниксин-I, тромбомодулин);

- вторичные антикоагулянты – вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, метофактор Vа, метофактор XIа, продукты фибринолиза).

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Сосудистый компонент

Проба щипка. Врач собирает под ключицей кожу и делает щипок. В норме изменений нет ни сразу после щипка, ни в течение суток. При снижении резистентности – появляются петехии или кровоподтеки, особенно через 24 часа.

Проба жгута или манжеточная проба. На плечо накладывают манжету тонометра, поддерживая давление на уровне 90 – 100 мм. рт. ст. в течение 5 минут. Затем манжету снимают и через 5 минут посчитывают количество петехий на внутренней поверхности предплечья 2 см к низу от локтевого сгиба в круге диаметром 5 см. В норме число петехий не превышает – 10; 11 – 20 слабоположительная проба; 20 – 30 положительная проба; 30 и более – резко положительная проба.

Тромбоцитарный компонент

Определение количества тромбоцитов в крови. Количество тромбоцитов в капиллярной крови в норме составляет 150 – 350 х 10⁹/л.

Определение длительности кровотечения (по Дуке). Длительность кровотечения отражает эластичность кровеносных сосудов, их способность спазмироваться при травме, а также способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Принцип метода – определить длительность кровотечения из микрососудов кожи (область мочки уха после прокола ланцетом на глубину 3,5 мм). Норма – 2 – 3 минуты. Удлинение длительности кровотечения - при тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, нарушениях (повреждениях) сосудистой стенки.

Определение агрегационной функции тромбоцитов. Изучают с помощью агрегометра. В норме (по Вайсу) – при концентрации АД 10 мкм/мл – 77,7%, при концентрации 1 мкм/мл – 30,7%. Агрегация снижается при врожденных и приобретенных тромбоцитопатиях, тробоцитопениях, при гипотиреозе, лечении нестероидными противоспалительными средствами. Повышение характерно для системных васкулитов, системных заболений соединительной ткани.

Исследование плазменного (коагуляционного) гемостаза

Оценка первой фазы свертывания крови –

фазы образования протромбиназы

Время свертывания крови (по Ли-Уайту). Метод заключается в определении скорости образования сгустка в венозной крови при температуре 37⁰. Норма 8 – 12 минут, по микрометоду – 5 – 10 минут. Выраженное удлинение времени свертывания крови наблюдается при глубоком дефиците факторов свертывания крови, при тромбоцитопении, тромбоцитопатии, при лечении гепарином. Укорочение времени указывает на гиперкоагуляцию.

Аактивированная частичная тромбопластиновое время (АЧТВ)

Активность факторов XII, XI, IX, VIII, VII, V

Аутокоагуляционный тест

Время рекальцификации плазмы

Оценка второй фазы плазменного гемостаза –

фаза образования тромбина

Протромбиновое (тромбопластиное) время. Норма – 11 – 15 секунд. При гипокоагуляции протромбиновое время увеличено. При гиперкоагуляции – уменьшено.

протромбиновое время контрольной плазмы Протромбиновый индекс, % = ------------------------------------------------------------ протромбиновое время больного х 100

Норма – 80 – 100% (по некоторым данным до 120%).

протромбиновое время больного Протромбиновый коэффициент = ------------------------------------------------------ протромбиновое время контроля

Норма – от 1 до 1,4.

Оценка третьей стадии свертывания крови

Концентрация фибриногена в плазме. Норма – 1,8 – 4,01 г/л. повышение фибриногена отмечается при гиперкоагуляции, воспалительных процессах, злокачественных образованиях, системных васкулитах, системных заболеваниях соединительной ткани, в первой стадии ДВС-синдрома. Снижение уровня фибриногена может быть врожденным и приобретенным (коагулопатия потребления при ДВС-синдроме, при первичном фибринолизе).

Тромбиновое время. Норма – 12 – 16 секунд. Удлинение свидетельствует о гиперкоагуляции и недостатке фибриногена в плазме.

Активность XIII фактора в плазме. Норма – 70 – 130%. Дефицит фактора XIII при С-авитаминозе, лейкозах, лучевой болезни, тяжелых заболеваниях печени, ДВС-синдроме с коагулопатией потребления. При повышение активности фактора XIII возрастает риск тромбозов.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ