«Хроническая сердечная недостаточность»

Этиология:

• врожденные и приобретенные пороки сердца

• миокардиты

• кардиомиопатии

• нарушения сердечного ритма и проводимости

• стрессорные повреждения

Патогенез:

 общего периферического сократительной способности уменьшение ударного

сопротивления миокарда объема

  

в азоконстрикция ТОЦК ремоделирование левого желудочка (*)  минутного объема

 

з адержка Na⁺ и H₂O неурогуморальные сдвиги (**)

(*) – тахикардия  дилатация (вначале тоногенная)  гипертрофия  миогенная дилатация  усугубление СН

(**) - увеличенное влияние симпатической ИС

- выброс предсердного натрийуретического гормона

- включение ренин-ангиотензии-альдостероновой системы

Классификация сн

1. по течению: - острая

- хроническая

2. по происхождению: - энергетически динамическая (первично миокарди- альная, метаболическая)

- гемодинамическая: а) перегрузки давлением

б) перегрузки объемом

в) нарушение сердечного ритма

3. по сердечному циклу: - систолическая

- диастолическая

- смешанная

4. клинические варианты: - преимущественно левожелудочковая

- преимущественно правожелудочковая

- тотальная

- аритмогенная

- гиперкинетическая

- коллаптоидная

4. стадия, функциональный класс.

Терапия

Систолическая СН	Диагностическая СН
Гликозиды, мочегонные, вазодилататоры	Ca-блокаторы, -адреноблокаторы, ингибиторы АПФ

Терапия хсн

Ионтропная стимуляция	Разгрузка сердца
	Объемная	Гемодинамическая	Нейрогуморальная	Миокардинальная
Гликозиды	Диретики	Вазодилататоры (нитраты, БМКК)	ИАПФ, АРА II, альдактон	-блокаторы, веропамил?, амиодарон?

План лечения сердечными гликозидами

2. Выбор препарата.

Гликозиды часто применяемые в педиатрической практике: коргликон (амп. 0,06% - 1,0 (0,6мг)), строфантин (амп. 0,05% - 1,0 (0,5 мг)), дигоксин (амп. 0,025% - 2,0 (0,5 мг), табл. 0,25 мг), дигитоксин (табл. 0,1 мг, свечи 0,15 мг), изоланид ((целанид) амп.0,025 – 1,0 (0,2 мг), табл. 0,25 мг), ацедоксин (амп. 0,01% - 1,0 (0,1 мг)).

3. 1-ый этап лечения (период насыщения):

• определение дозы насыщения: доза насыщения для детей = доза насыщения для взрослых (схема 1) х дозис фактор (схема 2) х массу ребенка.

• выбор темпа (типа) дигитализации. Быстрый темп – доза насыщения дается за короткий срок (от 1 до 3-х суток) в случаях острой сердечной недостаточности. Применяется минимальная и средняя доза (схема 1). Средний темп (умеренно быстрый) – 3 – 6 суток. Применяется в случаях, не требующих особой срочности и высокой точности подбора дозы. Медленный темп – 6 – 7 суток. Применяется при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Важна не быстрота насыщения, а точность подбора дозы. Средние дозы дигоксина, изоланида, дигитоксина (схема 1).

• распределение дозы насыщения в зависимости от темпа (типа) дигитализации: суточные дозы гликозидов в % по отношению к дозе насыщения в зависимости от темпа дигитализации

3. 2-ой этап лечения (период поддерживающей терапии):

- определение поддерживающей дозы: поддерживающая доза = доза на сыщения для ребенка х коэффициент элиминации (схема 3) : 100%

Коэффициент элиминации: Строфантин - 40%

Изоланид - 20%

Дигоксин - 20%

Ацедоксин - 10%

Дигитоксин - 7%

Пример расчета: ребенку 1 год, масса тела 10 кг

1. Выбираем препарат – строфантин в ампулах по 1 мл – 0,05% р-р, где содержится 0,5 мг сухого вещества.

2. 1-ый этап лечения:

• определяем дозу насыщения для ребенка, которая равна 0,008 мг/кг х 1,8 х 10 кг = 0,15 мг

• назначаем средний темп дигитализации

• распределяем дозу насыщения по дням в процентах (%):

день	%	Мг	мл
1	53	0,08	0,16
2	53	0,08	0,16
3	35	0,05	0,1
4	35	0,05	0,1
5	35	0,05	0,1

0,15 мг – 100% 0,15 мг – 100% 1 мл 0,05% - 0,5 мг

Х₁ - 53% Х₂ - 35% Х₃ - 0,08 мг

3. 2-ой этап лечения проводим дигоксином поддерживающая доза = (0,15 х 20%) : 100% = 0,03 мг = 1/8 таблетки = 0,12 мл 0,025%

Лечение метаболических нарушений:

4. Нарушение белкового обмена:

- инозин (рибоксин) 0,3 - 0,6 г/сут в 3 приема, в течении 3 - 4 недель

- калия оротат 10 - 20 мг/кг/сут, в 3 приема, в течении 3 - 4 недель

- магния оротат (магнерот) по 1 таб. х 3 раза в день – 1 неделю, затем по ½ таб 2 - 3 раза, в течении 6 недель

- витамин В₁₂ по 500 мкг внутрь 2 - 4 раза или в/м по 50 - 100 мкг ежедневно или через день, курсом – 15.

5. Для улучшения энергетического обмена:

- фосфаден (АМФ, витамин В₈) по 0,025 - 0,05г 3 раза в день внутрь или 1 - 2 мл 2% раствора в/м 1 - 2 раза в день. Курс от 1 до 4 недель.

- цитохром по 1 таб. 3 - 4 раза или в/м по 1 - 4 мл 0,25% р-ра 1 - 2 раза в день

- милдронат по 0,125 - 0,25г 3 - 4 раза в день внутрь или в/м по 2 - 5 мл 1 раз в день. Курс от 2 до 6 недель.

- неотон (экзогенный фосфокреатин) в/в капельно по 1 - 2г 1 - 2 раза в сутки в 100 - 150мл 5% р-ра глюкозы. Курс 7 - 10 дней.

- актовегин по 1 - 2 драже 3 раза или в/м по 3 - 5 мл 1 раз в 2 дня. Курс 2 - 3 недели.

- мега-л-каринтин по 1 капсуле 2 раза в сутки или по 1 мл 2 раза внутрь. Курс 1 - 3 месяца.

3. Коррекция электролитного обмена:

- панангин или аспаркам по 1/3 – 1 таб. 2 - 3 раза в день, 2 - 4 недели

- магнерот

4. Антиоксидантная терапия: оксигард, витамакс-плюс, олигогал-Se, эссенциале, мексидол, димефосфон, эмоксипин

Литература

основная

1.Детские болезни. Под редакцией Л.А.Исаевой .М., 2002

2.Детские болезни. Под редакцией Н.П.Шабалова. СПб.2004

дополнительная

1.Неонатология. Н.П.Шабалов СПб, 2006

2.Мутафьян О. А. Врожденные пороки сердца у детей СПб., 2002

3. Дж. Хоффман Детская кардиология М., 2006

4. Ю.М. Белозёров Детская кардиология М., 2004

5. В.С. Приходько Детская кардиоревматология Киев., 2005

6. Л.М. Беляева, Е.К.Хрусталева Функциональные заболевания сердечно-

Сосудистой системы у детей Минск., 2000

Составил

Доцент З.А.Лютая