Некоторые моменты в этих лекциях на сегодняшний день уже не актуальны, было бы здорово, Дорогой друг, если бы ты внёс свой вклад - сделал изменения в соответствии с современными представлениями проблемы.

Лекция №2

Источники поступления глюкозы в организм:

1. Натощак – продуцируется печенью.

2. После еды – всасывается из пищи в кишечнике.

Повышение глюкозы ведет к глюкозурии.

8,8 ммоль/л – порог появления глюкозы в моче (почечный порог).

Механизмы снижения глюкозы (2 механизма):

Инсулин, продуцируемый -клетками поджелудочной железы

А. Снижает продукцию глюкозы печенью и увеличивает синтез гликогена.

Б. Инсулин повышает транспорт и метаболизм глюкозы в периферических клетках

Нарушение гомеостаза глюкозы:

1. Pancreas – нарушение узнавания глюкозы и вследствие этого нарушение секреции.

2. На периферии – клетки не чувствительны к действию инсулина и вследствие этого нарушается транспорт и метаболизм глюкозы.

3. В печени – повышается продукция глюкозы печенью, вследствие нарушения ее подавления инсулином или глюкозой, или избытка глюкагона или катехоламинов.

Причины:

Pancreas:

Точно не известно, но возможно:

1. Снижение массы -клеток и размеров на 40-60% по сравнению с нормой.

2. Дисфункция -клеток (первичный генетический дефект).

3. Комбинация 1. И 2.

Факторы:

А. Хроническая гипергликемия сама может вызывать повреждение островков, снижать секрецию инсулина, стимулировать захват глюкозы в периферических клетках (Rosetti et al, 1991).

Глюкозотоксичность – Rivkin

Б. Изменение морфологии -клеток, включая фиброз островков и откладывания амилина (амилоида):

• Нарушение захвата глюкозы клетками.

• Подавляется секреция инсулина в изолированных -клетках.

• Секреция неактивного проинсулина (относительный гиперинсулинизм) – высокий ИРИ, но очень неактивный



Инсулинорезистентность Глюкозотоксичность и дисфункция -клеток

1. Хроническая или частая транзиторная гипергликемия 6,38-6,66 ммоль/л:

• Базальный инсулин в норме.

• Начинает теряться ранний ответ (считается, что при ИНСД дефект первой фазы (ранний ) секреции инсулина – генетический дефект).

(De Fronso D.A., 1992)

2. Хроническая гипергликемия 6,66 – 9,99 ммоль/л – общий инсулиновый ответ в норме, но чаще отмечается начало снижения и второй фазы секреции инсулина в ответ на стимуляцию.

3. Гликемия 9,99 – 16,65 ммоль/л – обе, и ранняя и поздняя фазы секреции инсулина выраженно ослаблены (угнетены).

Причины инсулинорезистентности:

1. Производство и секреция измененной молекулы инсулина.

2. Неполная конверсия проинсулина в инсулин:

а) нарушение в 24 положении АК – снижение синтеза биологически активного инсулина, но уровень и концентрация ИРИ не меняется. (Riven, Mac Coy, 1980)

б) нарушение конверсии (в норме проинсулин – проинсулин с МВ 9000 дальтон – инсулин МВ 6000 дальтон + С-пептид + 5% свободного проинсулина).

3. Антагонисты инсулина в циркуляции:

А) Повышение контринсулярных гормонов.

• увеличение роста

• снижение кортикостероидов

• повышение глюкагона

• повышение катехоламинов

• повышение эстрогенов и прогестерона

• повышение ТТГ и тиреоидных гормонов

Б. АТ к инсулину.

В. АТ к инсулиновым рецепторам.

4. Дефицит на уровне ткани-мишени:

А. Дефект на уровне рецепторов (снижение количества рецепторов, аффинность, транслокация, рециклинирования, дефект или снижение тирозинкиназной активности -субъединичного рецептора).

Б. Пострецепторный дефект.

Этиология снижения рецепторов к инсулину:

1. Ожирение

2. ИНСД

3. Акромегалия

4. Болезнь или синдром Иценко-Кушинга

5. Терапия глюкокортикоидами

6. Прием противозачаточных препаратов

Факторы риска:

• курение

• алкоголь

• избыточный вес

• лекарства, принимаемые самим больным

• гиподинамия

• нарушения диеты

• повышение АД

Основные симптомы:

• частое мочеиспускание

• понос, рвота, жажда

• снижение веса

• кожный зуд

Тест толерантности к глюкозе:

Нагрузка: 75 г глюкозы или 1-1,5 г/кг массы тела растворить в 200 мл теплой воды:

Содержание глюкозы в крови	Здоров	Нарушение толерантности к глюкозе	Явный диабет
Натощак	<5,5 ммоль/л	6,7 ммоль/л	>6,7 ммоль/л
Через 2 часа	7,7 ммоль/л	7,7 – 11,1 ммоль/л	>11,1 ммоль/л

Клинические признаки:

1. Начало

2. Возраст

3. Клинические симптомы

4. Зависимость от них

5. Поражение клеток

6. Иммунологические маркеры

7. Ожирение

8. Инсулинорезистентность

9. Генетическая предрасположенность

Явный диабет

(инсулиновая недостаточность)

Возраст больного (10%) – до 25 лет Острое бурное развитие Связь с травмами, стрессами, инфекциями. Генетически детерминирован – есть связь с HLA на 6 хромосоме, локус DR3, DR4. Эффект от инсулина. Склонность к лабильному течению (гипогликемия, гипергликемия, кетоз в течение одних суток). Микроангиопатия.			Возраст больного старше 40 лет (80-90%) Выявляется случайно Предшествует гипертензия, атеросклероз, ожирение, малоподвижный образ жизни. Наследственный характер (нет связи с HLA). Эффект от сахароснижающих препаратов. Стабильное течение. Макроангиопатия.
О чем можно думать?
I тип (абсолютная инсулиновая недостаточность)				II тип (относительная инсулиновая недостаточность)
С-пептид - < 0,9 нг/мл ИРИ < 3 мкЕД/л  Менее10% функционирующих клеток  Инсулит (диагностический титр цитотоксических антител определяется за 5 лет до начала заболевания – 1:250)  		Норма: С-пептид - 0,9-3,2 нг/мл ИРИ – 3-30 мкЕД/л			С-пептид - > 3,2 нг/мл или норма ИРИ > 30 мкЕД/л или норма (гиперплазия  и клеток поджелудочной железы)  Гиперлипидемия, гиперхолестеринемия,  атеросклероз,  гипертензия,  ожирение  А) Гиперинсулинизм Б) Уменьшение числа рецепторов к инсулину на периферии или резкое снижение их чувствительности к инсулину Причины: а) Гиперсимпатикус б) Атеросклероз в) Гипертензия г) Ожирение  Нужно разбить порочный круг: Снижение массы тела. Сахароснижающие препараты.  Относительная инсулиновая недостаточность
Аутоиммунный	Вирусиндуци- рованный
  Причина: Т-клеточный дефицит, приводящий к -активации. (Поэтому в терапии необходимо использовать иммунокоррегирующие средства с целью продления жизни оставшихся -клеток, купировать иммунный процесс).  Абсолютная инсулиновая недостаточность