Черепно-мозговая травма

Это собирательное понятие, которое включает в себя механическое повреждение костей, а также содержимого черепной коробки. ЧМТ составляет 30–50 % от всех травм. Со времени известного французского хирурга Пти (1773 г.)принято выделять 3 основные формы ЧМТ: сотрясение,

ушиб, сдавление.

Сотрясение головного мозга – это наиболее лёгкая форма ЧМТ, которая характеризуется развитием функциональных, обратимых повреждений. Клинически она проявляется потерей сознания (не более 30 мин.). После восстановления сознания у больных могут возникать тошнота, рвота, головокружение, головная боль, ретроградная амнезия. Очаговая неврологическая симптоматика при сотрясении головного мозга, как правило, отсутствует, но иногда можно зарегистрировать ассиметрию глубоких рефлексов, парез мимической мускулатуры лица, снижение брюшных рефлексов, транзиторный нистагм.

Ушиб головного мозга характеризуется сочетанием общемозговых симптомов, свойственных сотрясению головного мозга и местной очаговой симптоматики, зависящей от локализации ушиба.

При ушибе лёгкой степени утрата сознания может продолжаться от нескольких минут до 1–2 часов и протекает по типу оглушения или сопора. Может регистрироваться кратковременное нарушение речи, ассметрия глубоких рефлексов, парез мимической мускулатуры. При ушибе головного мозга средней тяжести утрата сознания продолжается до нескольких часов. К описанным выше симптомам присоединяется снижение реакции зрачков на свет, снижение роговичных рефлексов, нистагм.

При ушибе головного мозга тяжелой степени утрата сознания протекает по типу сопора или комы, может продолжиться в течение многих суток. На догоспитальном этапе не всегда возможна точная диагностика степени ушиба головного мозга. Основным признаком, по которому в этих условиях возможно обоснованно установить диагноз ушиба головного мозга, является наличие перелома свода или основания черепа, параличей конечностей, поражения черепных нервов.

Сдавление головного мозга возникает на фоне ушиба тяжелой степени в 60 %случаев этой формы ЧМТ. Наиболее часто сдавление мозга обусловлено внутричерепной гематомы – 64 %, отломками костей свода черепа – 11 %, отёком мозга – 12 % или сочетанием этих причин – 11 %. Уточнение причины сдавления и локализации гематомы на догоспитальном этапе – задача очень сложная. Наиболее ранними симптомами развития внутричерепной гематомы являются гомолатеральная анизокория, которая развивается у 55–75 % таких больных, контрлатеральный гемипарез (15–35%), ассметрия глубоких рефлексов (42 %),эпилептические припадки (8–16 %), брадикардия (38 %). Одним из ведущих симптомов нарастающей внутричерепной гематомы является наличие светлого промежутка – периода полного или относительного клинического благополучия между моментом травмы и возникновением общемозговых и очаговых симптомов. Продолжительность светлого промежутка, интенсивность развития клинических симптомов сдавления головного мозга зависят от темпа сдавления, иначе – от источника кровотечения. При артериальном источнике кровотечения светлый промежуток может исчисляться минутами, при венозном – часами.

Существует концепция формирования большинства посттравматических внутричерепных гематом в течение 3 часов после травмы. При этом определяющими симптомами являются: появление анизокории, нарастание глубины расстройств сознания, дыхания, кровообращения. Другими значимыми симптомами сдавления головного мозга являются психомоторное возбуждение, если ему предшествует удовлетворительное состояние больного, нарастание головной боли. Присоединение к указанным симптомам брадикардии и артериальной гипертензии усиливает уверенность в нарастании внутричерепного давления. В остром периоде ЧМТ могут появляться судорожные эпилептические припадки. Ю.В. Исаков (1977 г.) и другие авторы связывают возникновение судорожных припадков при ЧМТ с раздражением мозговой ткани сгустками крови, образовавшейся гематомой, отёком и другими факторами.

У больных с сотрясением головного мозга, как правило, наблюдаются единичные припадки, преимущественно генерализованные тоникоклонические. Развитие эпистатуса характерно для больных с тяжёлой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепная гематома). Для больных с судорожным синдромом при ЧМТ характерно наличие так называемого светлого промежутка с момента травмы до развития судорожных припадков. Длительность светлого промежутка от нескольких часов до 1–2 суток. Этот фактор нередко является причиной поздней госпитализации больных с острой ЧМТ.

Пример № 3

Наряд № 714376 от 11.07.2012

Больной М, 26 лет. Вызов в 21 ч. 29 мин., прибытие в 21 ч. 34 мин.

Повод к вызову: «АВТО (ДТП)».

Жалобы: на боль, деформацию в нижней трети обеих голеней, головокружение, тошноту, рвоту.

Анамнез: 11.07.2012 в 21 ч. 30 мин., находясь за рулем мотоцикла, столкнулся с легковым автомобилем. Прохожие вызвали «03». Аллергии на лекарственные средства нет. Употребление алкоголя отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа телесного цвета, отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс=чсс=74 в 1 минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 130/ 70 мм рт.ст. (привычное АД 120/80). Язык сухой, обложен белым налётом. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Отмечает двухкратную рвоту желудочным содержимым. Стул, мочеиспускание в норме.

Неврологический статус: Сознание ясное 15 балов по шкале Глазго, в контакте. Ориентируется в пространстве и времени, собственной личности. ОД=OS. Нистагма нет. Фотореакция живая. Менингеальных знаков нет. Очаговой симптоматики нет. Координационню пробу Ромберга, колено- пяточную пробу провести невозможно в связи с характером травмы, пальценосовая проба – отрицательная.

St. lok: в нижней трети правой голени отёк, деформация, стопа свободно свисает, пальпируются костные отломки, отмечается крепитации, движения ограничены болью, движения стопой невозможны.

В нижней трети левой голени отёк, деформация, стопа ротирована к наружи, пальпируются костные отломки, отмечается крепитации, движения ограничены болью, движения стопой невозможны.

Кости черепа пальпаторно целы. Со стороны других отделов костно-мышечной системы патологии не выявлено.

Пульсоксиметрия 98 %.

Диагноз: Закрытый трехлодыжечный перелом правой стопы. Закрытый двухлодыжечный перелом левой стопы Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.

Терапия:

- иммобилизация шейного отдела позвоночника воротником Шанца;

- катетеризация кубитальной вены;

- в/в фентанил 50 мкг/мл – 2,0 в разведении натрия хлорида;

- 0,9 % – 10 мл (болевой синдром купирован полностью);

- иммобилизация переломов одноразовой шиной;

- ингаляционно кислород 50 % аппаратом КИ-5 7 л/мин.

- криопакет «Снежок» на правую теменную область.

Госпитализация больного на носилках в ГКБ № 36.

По анализу возвращенных сопроводительных листов диагноз подтвердился.