Основные принципы терапии больных инсультом на догоспитальном этапе

Для проведения активной терапии, а также хирургического лечения (при некоторых вариантах инсульта) необходима ранняя госпитализация всех больных с церебральным инсультом. Вмешаться в процесс болезни при инсульте нужно как можно раньше, потому что инсульт – не событие, а процесс, развивающийся во времени и пространстве, с эволюцией очаговых и общих церебральных изменений от незначительных функциональных до необратимых структурных поражений. Период последовательных клеточных и субклеточных реакций, происходящих в течение первых нескольких часов от начала развития ОНМК, является тем самым моментом терапевтических возможностей, когда адекватная терапия может уменьшить размеры поражения мозга и улучшить исход инсульта. В связи с этим в последние годы принята концепция экстренности, или «окна терапевтических возможностей» – периода времени, непосредственно следующего за возникновением инсульта. Большинство исследователей, опираясь на данные позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии головного мозга, ограничивают рамки «терапевтического окна» 3–6 часами.

Основной мишенью воздействия при инсульте должно быть мозговое вещество, остающееся жизнеспособным в зоне ишемии, так называемая область «ишемической полутени». Её существование обусловлено неравномерным уменьшением церебральной перфузии в ишемическом очаге. При определенном уровне снижения мозгового кровотока подавляется возможность нейронов воспроизводить электрический импульс, т.е. функционирование клетки прекращается. При продолжающемся снижении кровотока уже начинает нарушаться целостность нейронов. Клетки, находящиеся между этими двумя состояниями, и образуют «ишемическую полутень», т.е. они не функционируют, но ещё остаются структурно сохранными и способными к восстановлению жизнедеятельности при улучшении церебральной перфузии.

Таким образом, адекватная терапия инсульта и максимальное восстановление функций мозга возможны лишь при раннем начале лечения, уточнении коррекции ведущего механизма развития ОНМК у данного больного.

1. Недифференцированная медицинская помощь:

• адекватность оксигенации

О неадекватности оксигенации свидетельствуют увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений, цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набухание шейных вен и др. Необходимо очистить верхние дыхательные пути, поставить воздуховод. Если этого недостаточно, проводят интубацию. Показаниями к ней являются кома, тахипноэ (35–40 дыханий в 1 мин.), нарастающий цианоз кожи, видимых слизистых оболочек, ногтевых пластинок, артериальная дистония, аспирационная пневмония, наличие повторной рвоты или судорог.

• поддержание оптимального уровня системного АД

Обеспечивается контролем за АД, ЧСС, сердечным ритмом. Экстренное парентеральное введение антигипертензивных препаратов показано только при систолическом АД больше 200 мм рт.ст., диастолическом АД больше 110 мм рт.ст. Снижать АД не следует более чем на 15–20 % от исходных величин. Для этих целей наиболее приемлемыми являются ингибиторы АПФ. Рекомендуется избегать высоких доз антагонистов кальция: дача нифедипина внутрь часто приводит к избыточному снижению АД. При артериальной гипотонии (она чаще всего возникает у больных с инсультом, развивающимся на фоне резкой декомпенсации сердечной недостаточности), назначают допамин 50 мг препарата разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 6–10 капель в минуту с последующим увеличением до 10–15 капель в минуту под контролем АД, ЧСС. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100–120 мм рт.ст. Так же необходимо внутривенное капельное введение раствора ГЭК 6 % – 250 мл.

• купирование судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, боли

Используются противосудорожные препараты-транквилизаторы (реланиум, конвулекс). При отсутствии эффекта назначается ингаляционный наркоз 1–2 стадии закисью азота с кислородом в соотношении 2:1, При возможном болевом синдроме – анальгин, трамал.

• борьба с отёком мозга:

Наиболее эффективными являются растворы осмотических диуретиков (маннитол 15 % 0,5–1,0 г/кг веса тела внутривенно), а также необходимо приподнять головной конец больного на 30 градусов. Использование лазикса противопоказано, так как он вызывает резкое обезвоживание организма и сгущение крови, что утяжеляет течение ишемического инсульта, а при кровоизлияниях обезвоживание уменьшает объём клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости и создаёт предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния.

2. Дифференцированная терапия на догоспитальном этапе

• назначение антиоксидантов

мексидол по 4 мл 5 % раствора внутривенно. Мексидол является антигипоксантом – антиоксидантом, ингибитором свободных радикалов, уменьшает активацию перикисного окисления липидов. Его использование становится особенно целесообразным в условиях высокой вероятности развития тканевых постишемических расстройств.

• нейропротекторная терапия

Нейропротекция – комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений – должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения. Нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием обладают глицин, семакс. Глицин назначают сублингвально по 1–2 г в сутки. Семакс – 1 % раствор эндоназально по 3 капли в каждый носовой ход, раствор сернокислой магнезии 25 % – 10 мл в разведении раствором натрия хлорида 0,9 % – 250 мл. внутривенно со скоростью 40 кап. в минуту. Ионы Mg2+ блокируют NMDA-ассоциированные каналы потенциал-зависимым способом, но электрофизиологически внеклеточный магний ведёт как неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. В экспериментальных исследованиях, проведённых на моделях фокальной ишемии мозга, применение магнезии (magnesium sulfate) значительно уменьшало размеры инфаркта. При экспериментальной глобальной ишемии мозга применение магнезии через 24 часа с момента инициации ишемии позволило достоверно сократить участок некроза в зоне гиппокампа. Пилотное клиническое испытание магнезии у 13 больных в первые часы после развития ишемического инсульта продемонстрировало безопасность её введения; кроме того, увеличилась доля больных с хорошим неврологическим исходом, снизился показатель инвалидизации. Результаты лечения магнезией больных с ишемическим инсультом не только подтвердили безопасность препарата, но и установили достоверное снижение на 10 % частоты плохих исходов инсульта (смерть или тяжелая инвалидизация) по сравнению с группой больных, получавших плацебо (30 и 40 % соответственно).

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты ОНМК должны быть госпитализированы. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития неврологической симптоматики, желательно в течение первых трёх часов от дебюта заболевания. Больные с ишемическим инсультом в первые 6 часов от начала его развития госпитализируются в блок интенсивной терапии сосудистого неврологического отделения, а больные с геморрагическим инсультом (САК, ВМК) – в специализированный нейрохирургический стационар.

Противопоказаниями к транспортировке из дома являются: атоническая кома (4–5 баллов по шкале Глазго), некупируемые на месте оказания первой помощи резкие нарушения дыхания, отёк лёгких, выраженная артериальная гипотензия, пока не стабилизируется состояние больного.

Попытки лечения транспортабельных больных инсультом в домашних условиях следует считать неоправданными и малоперспективными.

Пример № 2

Наряд № 658881 от 05.03.2012

Больной Н., 80 год. Вызов в 14 ч. 52 мин., прибытие в 15 ч. 07 мин.

Повод к вызову: «парализовало».

Жалобы:. 05.03 после эмоционального напряжения появилось нарушение речи – говорил обрывками фраз, которые не связаны друг с другом, перестал владеть правой рукой, ногой. Ни какие медикаменты не вводились сразу вызвали СМП.

Анамнез жизни: Страдает ИБС в 2001 году перенес ОИМ. Артериальная гипертензия (привычные цифры АД 140/90 мм. рт. ст). Со слов жены других хронических заболеваний не отмечается. Постоянно получает – кардикет, атенолол. До приезда бригады никаких лекарственных средств не принимал. Злоупотребляет алкоголем в течении 7 лет, на диспансерном учете не состоит. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощён.

Объективный осмотр:

Общее состояние – средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 150/80 мм. рт.ст. ЧСС 78/мин. Периферических отеков нет. В легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет. Пальпаторно – живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см ниже реберной дуги, безболезненна.

Стул оформленный ежедневный. Моча светлая прозрачная, дизурии нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус

Сознание ясное 15 балов по шкале Глазго. Менингеальный симптомокомплекс отрицательный. Глазные щели и зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объёме. Реакция зрачков на свет средней живости. Нистагм установочный.

Центральный парез мимической мускулатуры справа.

Язык слегка девиирован влево. Глоточный рефлекс сохранён.

Мышечный тонус в правых конечностях отсутствует. Отмечается умеренное повышение мышечного тонуса по спастическому типу и в левых конечностях. Мышечная сила в правых конечностях снижена до 0–1 балла в руке, 1–2 балла в ноге. Движения в конечностях возможны за счёт проксимальных отделов.

Резкое снижение чувствительности справа.

Эмоционально лабилен. Дисфория.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в минуту, ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Острой коронарной патологии нет.

Сатурация кислорода-97 %.

Глюкометрия – 4.3 ммоль/л.

Диагноз: Ишемический инсульт (от 27.04.2012.).

Терапия:

- катетеризация периферической вены;

- внутривенно раствор мексидола 5 % – 4 мл в разведении раствором натрия хлорида 0,9 % – 10,0;

- внутривенно капельно раствор магния сульфата 25 % – 10,0 в разведении раствором натрия хлорида 0,9 % – 250,0 40 капель в минуту;

- перорально таблетки глицина 100 мг № 10 сублингвально;

- ингаляционно кислород 50 % аппаратом КИ-5 8л/мин.

После терапии сохраняется правосторонний гемипарез, гемодинамика стабильна. АД 150/90, ЧДД – 18, ЧСС 82 в минуту.

Госпитализация больного на носилках в ГКБ № 13.

По анализу возвращенных сопроводительных листов диагноз подтвердился.