Глава 5. Классификация желудочно-кишечных

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Сложность проблемы желудочно-кишечных кровотечений усугубляется отсутствием полноценной клинической классификации. Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация В.И. Петрова, Н.А. Ерюхина, И.С. Шемякина (1987), в которой отражены этиологический фактор, локализация, клиническое течение, степень тяжести кровопотери:

1. По этиологическим признакам выделяют язвенные и неязвенные кровотечения:

1) Язвенные кровотечения возникают:

а) при язвенной болезни желудка и ДПК;

б) при пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов.

2) Неязвенные кровотечения наблюдаются:

а) при варикозном расширении вен пищевода и желудка (синдром портальной гипертензии);

б) при линейных разрывах слизистой оболочки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса);

в) при эрозивном геморрагическом гастрите, эрозивно-язвенном эзофагите;

г) при острых язвах ЖКТ;

д) при доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишечника;

е) при дивертикулах пищеварительного тракта;

ж) при ущемленной грыже пищеводного отверстия диафрагмы;

з) при ГЭРБ;

и) при других редких заболеваниях (болезни Крона, НЯК, радиационные поражения);

к) при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты, абсцессы печени, кисты протоков, острый деструктивный панкреатит, рак поджелудочной железы), при которых происходит опорожнение крови через желчные пути;

л) при заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, болезнь Верльгофа – тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Шенлейна-Геноха – геморрагический васкулит);

м) при заболеваниях кровеносных сосудов (аневризма аорты и ее ветвей, кавернозные гемангиомы, синдром Дьелафуа – интрамуральные артерио-венозные мальформации, болезнь Рандю-Вебера-Ослера – множественные телеангиоэктазии).

2. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, дуоденальные, тонкокишечные, толстокишечные кровотечения.

3. По клиническому течению: скрытые (торпидные); профузные, продолжающиеся, остановившиеся, рецидивные кровотечения.

4. По степени тяжести кровотечения.

В зависимости от степени кровопотери и глубины патологических изменений в организме желудочно-кишечные кровотечения разделяются на степени тяжести. Наиболее часто практические хирурги используют классификацию А.И. Горбашко (таб. 2).

Таблица 2. Тяжесть кровопотери по Горбашко А.И. (1982)

Степень кровопо- Тери	Общее состоя- Ние	Клиничекие Признаки	Дефи- цит ГО	Кол-во эритро- цитов х1012/л	Ht	Hb (г/л)	Ps	АД мм. рт. ст.	ШИ
Лёгкая	Удовле-твори- тельное	Умеренная бледность кожных покровов, однократная небольшая рвота или мелена	До 20%	3	0,31	100	85	<110	<1
Средняя	Средне- тяжелое	Повторная рвота кровью или мелена. Отчетливая бледность слизистых и кожных покровов	От 20 до 30%	2,5-3	0,25-0,3	80-100	86-100	100-110	1
Тяжёлая	Тяжёлое	Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул, нередко повторные Коллапсы	30% и более	<2,5	<0,25	<80	>110	<100	>1

- ГО – глобулярный объем; Ht – гематокрит;

Hb – содержание гемоглобина; Ps - пульс,

cАД – систолическое артериальное давление;

ШИ – шоковый индекс.

Предложенные ранее степени кровопотери дают лишь приблизительное представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой кровопотерей смерть может наступить раньше развития гидремической реакции, т. е. до появления анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и степень гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить состояние больных, что имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

В настоящее время для выбора лечебной тактики и проведения лечебных мероприятий используется 4-х ступенчатая классификация тяжести кровотечений (таб. 3).

Таблица 3. 4-х ступенчатая тяжесть кровопотери

Показатели кровопотери	Степень кровопотери
	Легкая	Средняя	Тяжелая	Крайне тяжелая
Клинические признаки	Легкая бледность кожных покровов. Симптом «бледного пятна» до 3 см	Значительная бледность кожных покровов. Однократная потеря сознания, повторная рвота кровью, мелена. Симптом «бледного пятна» > 3 см	Резкая бледность кожных покровов, потеря сознания, жажда, холодный липкий пот, обильная повторная рвота кровью. Симптом «бледного пятна» не определяется	То же, что при тяжелой степени, угнетение сознания
сАД мм. рт. ст.	Не понижено	90	Ниже 90	Ниже 60
Частота пульса, уд/мин	100	120	Свыше 120	Свыше 120
Гемоглобин, г/л	100–120	80–100	Ниже 80	Ниже 80
Количество эритроцитов	3,5х1012	2,5х1012	Менее 1,5х1012	Менее 1,5х1012
Гематокрит, %	35	25– 30	Менее 25	Менее 25
Относительная плотность крови	1,053– 1,050	1,050– 1,045	Ниже 1,044	Ниже 1,044
ЦВД, мм.вод.ст.	50– 160	Ниже 50	Около 0	Около 0
Дефицит ОЦК	До 15%	До 25%	До 40%	Более 40%
КЩС	Норма	Компенсиро­ванный мета­болический ацидоз	Метаболиче­ский и дыха­тельный ацидоз	Метаболиче­ский и дыха­тельный ацидоз
Величина кровопотери	500	1000	Более 1500	Около 2000 и более