95

Г осударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Е.С. Прокопьев, Н.А. Никитин, Т.П. Коршунова, Е.Н. Касаткин

КРОВОТЕЧЕНИЯ НЕЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ ИЗ ВЕРХНИХ

ОТДЕЛОВ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Учебное пособие для студентов

Киров - 2010

УДК 616.3

ББК 54.132

Печатается по решению Центрального методического совета и Редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии

Кровотечения неязвенной этиологии из верхних отделов пищевари­тельного тракта: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / Сост.: Е.С. Прокопьев, Н.А.Никитин, Т.П.Коршунова, Е.Н.Касаткин.- Киров: Кировская государственная медицин­ская академия, 2010. – 96 с.

В учебном пособии рассмотрены причины, клинические проявления, методы дополнительной и дифференциальной диагностики неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Представлены принципы консервативной терапии, методы эндоскопического гемостаза, показания к хирургическому вмешательству.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов.

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной хирургии доктор медицинских наук профессор В.А.Бахтин

© Прокопьев Е.С., Никитин Н.А., Коршунова Т.П., Касаткин Е.Н., 2010.

© ГОУ ВПО Кировская ГМА, 2010.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление	2
Предисловие	3
Методические указания
Глава 1. Актуальность желудочно-кишечных кровотечений
Глава 2. Особенности кровоснабжения
Глава 3. Причины развития неязвенных желудочно-кишечных кровотечений
Глава 4. Компенсаторные механизмы восполнения кровопотери
Глава 5. Классификация желудочно-кишечных кровотечений
Глава 6. Клиника гастро-дуоденальных кровотечений
Глава 7. Лабораторно-инструментальная диагностика неязвенных кровотечений
Глава 8. Принципы лечения гастро-дуоденальных кровотечений
Глава 9. Частные формы неязвенных кровотечений
9.1. Острые язвы
9.2. Синдром Золлингера-Эллиссона
9.3. Синдром Маллори-Вейсса
9.4. Кровотечения портального генеза
9.5. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь
Заключение
Контрольные вопросы и ситуационные задачи
Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Одной из современных проблем неотложной хирургии является лечение острых неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Острое кровотечение является тяжелым осложнением заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. За последние годы отмечается тенденция возрастания их частоты до 25-41%.

Актуальность проблемы неязвенных геморрагий определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая составляет 15-50% при профузных кровотечения

Увеличение числа неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, ростом числа больных, страдающих гепатитами и циррозом печени, отсутствием диспансерного лечения хронических заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, алкоголизацией населения.

Тяжесть состояния больных с острыми неязвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта обусловлена интенсивностью и объемом кровопотери, а также возрастом больных и сопутствующей патологией.

Число больных пожилого и старческого возраста с патологией верхних отделов пищеварительного тракта достигает 60%, что обуславливает число послеоперационных осложнений.

Основным направлением улучшения результатов лечения больных с острыми кровотечениями неязвенного генеза из верхних отделов пищеварительного тракта является разработка комплексной терапии с использованием новых технологий, что позволит сократить количество рецидивов кровотечения и экстренных операций на высоте геморрагии.

С данной патологией встречаются врачи смежных специальностей. Поэтому изучение данной темы студентами медицинских вузов является актуальной задачей.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Подготовка квалифицированного врача основана на формировании у студентов профессиональных знаний, практических умений и навыков по диагностике и лечению острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Изучение кровотечений неязвенной этиологии из верхних отделов пищеварительного тракта на 4 курсе проводится после предшествующего освоения анатомии и физиологии пищеварительного тракта, патофизиологии кровопотери на соответствующих кафедрах, вопросов клинической оценки тяжести кровопотери, принципов инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии на кафедре общей хирургии.

На изучение данной темы отведено 2 лекционных часа, 4 часа практических занятий у студентов лечебного факультета, 5 часов - у студентов педиатрического факультета.

С целью формирования у студентов профессиональных знаний, умений и навыков по клинической и дифференциальной диагностике неязвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, по определению лечебной тактики и выбору метода лечения на практических занятиях не менее 30% учебного времени отводится самостоятельной аудиторной работе студентов, формами которой являются курация больных с неязвенными кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, работа в перевязочной, в эндоскопическом кабинете, чтение рентгенограмм, решение ситуационных задач. На основе разработанных преподавателями «алгоритмов выполнения» в центре манипуляционных навыков академии студенты воспроизводят врачебные манипуляции: пальцевое исследование прямой кишки, выполняют очистительную клизму, удаляют дренажи из брюшной полости, снимают швы.

Важное значение для усвоения данной темы имеет самостоятельная внеаудиторная работа студентов: изучение тематической основной и дополнительной литературы, составление алгоритмов диагностики и лечения при различных источниках кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, решение ситуационных задач, написание рефератов.

После изучения темы «Неязвенные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта» студенты должны знать механизмы кровотечений из пищеварительного тракта, классификацию, особенности клиники при различных нозологических формах, дополнительную и дифференциальную диагностику, принципы консервативного и оперативного лечения, показания и методы оперативного вмешательства.

После изучения темы студенты должны уметь обследовать больных с неязвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта, составлять план обследования пациентов, проводить дифференциальную диагностику, формулировать клинический диагноз, определять лечебную тактику, выполнять врачебные манипуляции.

Работая с данным учебным пособием необходимо внимательно прочитать каждый раздел, выделить главное. На основе анализа прочитанного, проверить уровень усвоения материала, выполнив «Задания для самоконтроля».

Контроль обучения осуществляется путем собеседования со студентами при клиническом разборе тематических больных, оценки решения ситуационных и тестовых задач, оформления академической истории болезни курируемых больных. Вопросы по теме «Неязвенные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта» включены в курсовые и государственные выпускные экзамены.

Профессиональные знания и практические навыки по изучаемой теме углубляются и совершенствуются при прохождении студентами после 8 семестра двухнедельной производственной практики в качестве помощника врача хирургического стационара.

Освоение вопросов диагностики и лечебной тактики больных нязвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта является важной частью подготовки квалифицированных специалистов не только хирургов, но и врачей других специальностей, работающих в системе скорой и неотложной помощи, участковых терапевтов.

Глава 1. Актуальность желудочно-кишечных

КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является осложнением различных заболеваний. Известно более 150 причин кровотечений (таб.1) из пищеварительного тракта. Наиболее часто наблюдаются кровотечения из верхних отделов ЖКТ: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Эти кровотечения представляют собой серьезную проблему неотложной хирургии по причине большой заболеваемости и летальных исходов.

Таблица1. Структура причин желудочно-кишечных кровотечений

Язвенная болезнь	45,4 %
Острые эрозивные поражения слизистой оболочки верхних органов ЖКТ (эзофагит, гастрит,дуоденит)	35,5%
Варикозно расширенные вены	10,3%
Синдром Маллори-Вейса	7,2%
Онкопатология верхних отделов ЖКТ	2,9%
Прочие	10,3%

В США и странах Европы ежегодно госпитализируются до 300 тысяч больных с желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК).

Смертность от кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта в нашей стране составляет в среднем 10%, в США - 8%. Она повышается до 40-50% при тяжелых профузных кровотечениях. У мужчин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин. Среди пациентов с ЖКК доля людей пожилого и старческого возраста составляет около 60%.

Глава 2. Особенности кровоснабжения желудочно-кишечного тракта

Рассматривая проблему кровотечений из органов пищеварительного тракта, следует знать о морфофункциональной организации сосудистого русла этих органов, то есть о спланхническом кровообращении (рис.1), которое включает абдоминальный отдел пищевода, желудок, ДПК, тонкую и толстую кишку, печень, селезенку, поджелудочную железу. Оно осуществляется из 3 главных артерий: чревной, верхней и нижней брыжеечной.

Рис.1. Кровоснабжение органов брюшной полости

Венозный отток происходит в воротную вену. Эти спланхнические органы вмещают в себя около трети объема крови и получают 25% фракции сердечного выброса. Эти два показателя определяют общие расстройства гемодинамики при желудочно-кишечных кровотечениях.

В сосудистом русле полых органов выделяют 3 параллельные сосудистые внутриорганные сети соответственно 3 главным слоям стенки – слизистой, подслизистой, мышечной, регуляция которых может осуществляться независимо друг от друга (рис.2).

Рис.2. Схема интраорганной сосудистой сети:

1- нервный стволик; 2- нервное сплетение; 3 и 4- железы;

5- венозный сосуд; 6- лимфатический сосуд;

7- артериальный сосуд.

В подслизистой оболочке этих органов образуется широкая сеть анастомозирующих артерий и вен (рис.3).

Поэтому кровотечения при поражении слизистой и подслизистой оболочек чаще носят капиллярный характер и могут прекратиться самостоятельно. Профузные кровотечения бывают при поражении крупных сосудов.

Рис.3. Микрофотография сосудистой сети слизистой желудка