———  15  ———

Патология глазного дна при общих заболеваниях

Лекция

Екимов А.С.

2000 г.

Общая часть Зачем врачи неофтальмологической специализации направляют больных на консультацию к офтальмологу?

Практически любой патологический процесс, системно влияющий на организм, приводит и к определенным изменениям органа зрения. В ряде случаев эти изменения носят неспецифический характер и могут встречаться при целом ряде заболеваний. Иногда – напротив, возникающие в глазу изменения оказываются высоко специфичными и встречаются только при каком-либо одном заболевании, являясь неотъемлемым его симптомом.

В каких структурах глаза могут локализоваться проявления общего патологического процесса?

Общий патологический процесс, в зависимости от его природы, может приводить к специфическим изменениям практически любого отдела глаза. Поражения переднего и заднего отрезков могут существовать изолированно, а могут и сочетаться друг с другом. Глазные проявления общих заболеваний могут иметь только диагностическое значение, не влияя на функциональную способность органа зрения, а могут выступать в роли самостоятельного патологического процесса, требующего проведения специфического терапевтического или хирургического лечения.

Наибольшее значение в диагностическом и клиническом плане имеют изменения сетчатки и зрительного нерва. Большинство специалистов, направляя больного на консультацию к офтальмологу, ждут от него именно описания характерных процессов, развивающихся на «глазном дне».

Какие основные симптомы характерны для патологии сетчатки

Независимо от этиологии патологического процесса основными симптомами поражения сетчатки являются:

• нарушение прозрачности;

• появление очагов, кровоизлияний, пигмента;

• изменения калибра и хода сосудов;

• возможность одновременного вовлечения в патологический процесс зрительного нерва и хориоидеи.

Какие патологические процессы приводят к изменению картины глазного дна?

Наиболее часто к изменениям сетчатки и зрительного нерва приводят следующие причины:

• Инволюционные и атеросклеротические процессы;

• заболевания сердечно-сосудистой системы;

• нарушения углеводного, белкового, липидного обмена;

• болезни соединительной ткани: коллагенозы, мукополисахаридозы;

• болезни крови;

• наследственные болезни.

Из перечисленных состояний подробно будут разобраны следующие:

• Инволюционные и атеросклеротические процессы;

• Заболевания сердечно-сосудистой системы;

• Нарушения углеводного, белкового, липидного обмена;

Инволюционные и атеросклеротические процессы

Основным проявлением атеросклеротических процессов в сетчатке и сосудистой оболочке является макулодистрофия.

Большинство клиницистов считают ведущим этиологическим фактором поражение хориокапиллярного слоя с вторичным вовлечением в патологический процесс ретинальных сосудов.

Выделяют 3 фазы патогенеза:

• стойкая местная гипотония;

• стаз;

• липоидоз тканей глаза.

В клиническом течении атеросклеротической мкулодистрофии выделяют следующие фазы:

1. сухая;

2. серозная;

3. геморрагически-экссудативная;

4. пролиферативная (псевдотуморозная).

Сухая стадия

Жалобы на искажение мелких предметов (метаморфопсия), затруднение чтения. Острота зрения может оставаться высокой.

Офтальмоскопически – в макулярной области появляется крапчатость, вызванная перераспределением пигмента и появлением участков депигментации.

Морфологические изменения в виде липоидоза локализованы в мембране Бруха. В хориокапиллярном слое – нарушение микроциркуляции.

Серозная стадия

Жалобы на снижение остроты зрения (до десятых), нарастание метаморфопсий, относительные центральные скотомы.

Офтальмоскопически – отек сетчатки в макулярной области, серозная отслойка пигментного эпителия, серое окрашивание сетчатки, патологические световые рефлексы.

Геморрагически-экксудативная

Значительное (до сотых) снижение зрения, возможно появление абсолютных центральных скотом.

Офтальмоскопически – массивный выпот под сетчатку. Дисковидный очаг серо-белого или серо-коричневого цвета, значительно проминирующий в стекловидное тело, окруженный кровоизлияниями разной величины. Формирование субретинальной неоваскулярной мембраны.

Пролиферативная (псевдотуморозная)

Очень низкая острота центрального зрения или абсолютная центральная скотома.

Организация субретинального выпота, новообразование соединительной ткани – «плюс ткань» - очаг приобретает бугристый вид. Новообразованные сосуды окутывают очаг, имеющий неравномерную пигментацию и напоминающий опухоль. Псевдотуморозная макулодистрофия Кунта-Юниуса.

Принципы лечения макулодистрофии

В настоящее время наиболее перспективной является лазерная коагуляция сетчатки, наиболее эффективная при серозной стадии макулодистрофии. Проводится это лечение на основе данных флюоресцентной ангиографии. Позволяет стабилизировать состояние на фоне симптоматического лечения, включающего кортикостероиды, ангиопротекторы, ферменты, рассасывающие и противосклеротические препараты.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Изменения глазного дна при этой группе заболеваний можно разбить на следующие группы:

1. изменения при артериальной гипертензии

   1. гипертонической болезни

   2. симптоматических гипертензиях

2. изменения при ретино- и хориоваскулитах

   1. ревматические васкулиты

   2. облитерирующий эндартериит

   3. узелковый периартериит

   4. васкулит при системной красной волчанке

   5. прочие формы

3. острые нарушения кровообращения в сетчатке

   1. острая непроходимость ЦАС и ее ветвей

   2. тромбоз ЦВС и ее ветвей

   3. комбинированные формы острой артерио-венозной недостаточности сетчатки.

Подробно разберем изменения глазного дна при артериальной гипертензии и острых сосудистых нарушениях.