8. Ведение III периода родов. Длительность, физиологическая, допустимая и патологическая кровопотеря. Признаки отделения плаценты. Осмотр последа. Тактика при обнаружении дефектов последа.

В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками).

Необходим тщательный учёт объёма кровопотери. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой, или пограничной (до 0,5% массы женщины, 400-500 мл), и патологической (свыше 400-500 мл).

Цель ведения родов в последовом периоде – не допустить кровопотери выше физиологического объёма.

При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев за 5-15 мин). Для определения отделения плаценты от стенок матки нужно руководствоваться следующими признаками:

1. после рождения плода дно сократившейся матки находится ближе к пупку, матка округлой формы; после отделения плаценты дно матки поднимается кверху, достигая края рёберной дуги (чаще правой);

2. признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании рукой над лоном при неотделившейся плаценте пуповина втягивается внутрь, при отделившейся – остаётся на месте;

3. признак Альфельда: если плацента отделилась, наружный отрезок пуповины удлиняется, что определяется по зажиму, наложенному сразу после рождения плода.

4. признак Довженко: при глубоком дыхании заметно втягивание внутрь и выхождение наружного отрезка пуповины при неотделившейся плаценте и отсутствие движения пуповины при отделившейся.

5. признак Микулича, Родецкого и Кальмана: ощущение женщиной позыва потужиться в связи с давлением на прямую кишку опустившейся плаценты.

После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит её рождение вместе с оболочками и пуповиной. Родившийся послед осматривается: определяется целостность плаценты и оболочек, наличие по краям плаценты оборванных сосудов, свидетельствующих о том, что добавочные дольки могли остаться в матке. Обнаружение дефектов в плаценте или даже подозрение на это требует принятия срочных мер (ручное или инструментальное обследование полости матки), поскольку приводит к нарушениям сократительной деятельности матки и маточным кровотечениям.

После рождения последа и его обследования кладут холод на низ живота, производят осмотр родовых путей и ушивание разрывов мягких тканей.

За родильницей наблюдают в родильном зале, в течение 2-х часов при хорошем состоянии по истечении указанного времени родильница переводится в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.

9. Физиологический послеродовый период: понятие, длительность, инволюция половых органов: матка, шейка матки, влагалище. Лохии.

Послеродовый (пуэрперальный) период длится в среднем 6-8 недель. Он начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез. Женщину в этот период называют родильницей.

Первые 24 ч после родов выделяют как ранний послеродовый период.

После родов матка весит 1000-1200г, в конце послеродового периода – 60-70г. Обратное развитие матки хорошо определяется по высоте стояния её дна: к концу первых суток дно матки располагается на уровне пупка (на 13-15 см над лоном), в течение каждых последующих суток оно опускается на 1 – 1,5 см, на 5-6-й день находится на середине между пупком и лоном и на 12-14-й день скрывается за лобком.

Лохии - раневой секрет матки, образующийся задержавшимися в матке фрагментами децидуальной ткани, обрывками плодных оболочек, сгустками крови, которые подвергаются фагоцитозу и активному протеолизу.

В первые 2-3 дня, лохии имеют кровянистый характер, начиная с 3-го дня они становятся кровянисто-серозными с преобладанием лейкоцитов; на 7-9 день после родов – серозными. Общее количество лохий в первые 8 дней составляет 500-1500 мл. Они имеют нейтральную или щелочную реакцию и своеобразный прелый запах. С 10-го дня послеродового периода лохии приобретают серозно-слизистый характер. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются.

Слизистая оболочка матки полностью восстанавливается на 8-й неделе после родов, поэтому половая жизнь разрешается не ранее этого срока.

Формирование цервикального канала заканчивается к 10-му дню, а наружный зев закрывается на 3-й неделе послеродового периода. Шейка матки приобретает цилиндрическую форму, наружный зев становится щелевидным в поперечном направлении. Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение первых 7-9 дней. Уменьшается объем влагалища, восстанавливается тонус его стенок, мышц тазового дна и передней брюшной стенки.