22. Травматизм и его виды

Возникновение однородных травм у людей, находящихся в подобных условиях труда и быта, называется травматизмом.

Наиболее целесообразной является классификация травматизма на:

1) транспортное, к которому относятся травмы, вызванные разного вида транспортных средств;

2) производственный - промышленный и сельскохозяйственный;

3) бытовой;

4) школьный;

5) спортивный;

6) военный;

7) другие виды.

В судебно-медицинской практике чаще всего приходится проводить экспертизу в связи с повреждениями при бытовом и транспортном травматизме. Основными причинами возникновения травм являются различные нарушения правил поведения в обществе и быту, личная неосторожность, недисциплинированность, невыполнение установленных правил и инструкций по технике безопасности, недостатки в организации производства и быту, а также употребление алкоголя, что является опасным не только для опьяневшего, но и для окружающих его лиц.

Изучением причин травматизма и профилактики его занимаются разные по специальности врачи, в том числе и травматологи.

Однако изучение повреждений с судебно-медицинской точки зрения отличается от клинического и имеет определенные особенности, связанные с решением вопросов, которые ставят перед экспертизой правоохранительные органы. К основным задачам, которые решают при этом судебные медики, относятся: установление наличия повреждения, его особенностей, механизма возникновения (предмет, которым оно образовано, особенности этого предмета), направление и сила действия предмета, последовательность нанесения повреждений, установления зажиттевости и давности нанесение повреждений, выяснения причины смерти или определения степени тяжести телесного повреждения в соответствии со статьями Уголовного кодекса Украины.

Чтобы в полном объеме ответить на эти вопросы, нужно правильно описать повреждения.

Описание начинается с определения локализации повреждения - анатомической области и расстояния в сантиметрах от анатомических линий и точек; в случаях автомобильной травмы, огнестрельных повреждений необходимо указать высоту расположения от подошвы.

Форму повреждения указывают как линейную, щелевидные, или сравнивают с формой геометрических фигур и буквами алфавита. Форму ран описывают до и после возведения краев.

Размеры повреждения определяют по двумя перпендикулярными линиями, в Г подобных и лучистых ран измеряют длину отдельных разрывов (лучей) от центра.

На поверхности повреждений отмечают рельеф, цвет, посторонние наслоения подобное.

В ранах описывают свойства краев (ровные, волнистые ¬ те, зазубренные, фестончатыми, неровные и т.д.), наличие ссадин, кровоизлияний, отслойки, розчавлення т.д., а та ¬ кож особенности концов (острые, закругленные, П - подобные то ¬ что).

Описывают состояние прилегающих к ране тканей - наличие загрязнения, посторонних включений, пятен крови и т.д..

23. Ссадина - это нарушение целости эпидермиса или эпителия слизистой оболочки, иногда сосочкового слоя дермы, то есть это поверхностное повреждение кожи, которое не проникает через всю ее толщу. При заживлении ссадины не возникает рубец.

Ссадины по морфологии очень похожа на царапину, однако она отличается от него тем, что, во-первых, является тонкой, узкой, имеет линейную форму, а ссадины - чаще неопределенную, неправильную форму, во-вторых, в царапины можно измерить только длину, а в ссадины - длину и ширину, то есть определить площадь.

Судебно-медицинское значение ссадин заключается в том, что их наличие позволяет решить ряд важных вопросов как при исследовании трупа, так и при экспертизе живых лиц.

Так, по скорости заживления ссадин, в котором выделяют четыре стадии, можно определить давность его образования.

Первая стадия. В первые часы после травмы поверхность ссадины влажная, покрыта тканевой жидкостью с примесью капель крови при повреждении сосочкового слоя дермы. В течение 12 часов. поверхность ссадины подсыхает и образуется буровато-красноватая корка, которая расположена ниже уровня неповрежденной кожи.

Вторая стадия. В течение 2-3 суток от момента возникновения травмы корка, образовавшаяся, поднимается до уровня неповрежденной кожи, а затем повышается над ней.

Третья стадия. Вследствие разрастания эпителия под коркой, последняя на 5-6-й день с периферии начинает отделяться. На 7-12-й день эпителизация заканчивается, корка отпадает.

Четвертая стадия. Заканчивается к 15-му дню от образования ссадины и характеризуется постепенным исчезновением следов, оставшихся на месте отпало корки.

Сроки заживления ссадин вариабельны и зависят от их глубины, размеров и локализации, а также от возраста и состояния здоровья.

Вследствие того, что травмирующий предмет действует на кожу определенной частью под острым углом, ссадины зачастую не воспроизводит его форму. Однако, если тупой предмет на некоторое время фиксируется в момент нажатия на кожу, то образованные ссадины могут даже отображать его особенности (рис. 14). При волочении тела (железнодорожная травма, дорожно-транспортные происшествия) возникают продольные линейные параллельные ссадины.

При исследовании ссадин посредством стереомикроскопии или с использованием лупы можно определить направление действия предмета, вызвавшего травму. За поверхностью ссадины, исходя из его глубины и свойств края, можно определить начало движения предмета и окончания его действия. Начало ссадины почти всегда пологий, а окончание - взрывания, даже с образованием лоскутов эпидермиса, свободные концы которых смещены в сторону направления удара.

Выявление на поверхности ссадин частиц предметов, которыми они причинены (металла, дерева, краски), может дополнять перечень особенностей этих предметов.

Кроме приведенных особенностей, ссадины указывает на место приложения силы, является свидетельством борьбы, самообороны, количество ссадин, их форма и локализация являются вспомогательными признаками в определении рода насильственной смерти.

Ссадины почти всегда относят к легким телесным повреждениям.

Синяк - это пропиткой подкожной жировой клетчатки, или глубоких тканей кровью, излившейся из поврежденных сосудов. Синяки могут образовываться и под слизистыми оболочками. Скопление крови в виде сгустков или в жидком состоянии с образованием полостей получило название гематомы. Глубоко расположенные синяки у живых лиц нередко проявляются не сразу после травмы, а лишь через несколько дней.

Как и ссадины, кровоподтеки часто наблюдаются в судебно-медицинской практике. Прежде всего они являются свидетельством насилия - действия тупых предметов. Локализация их указывает на место приложения силы. Синяки распространяются в разных направлениях, однако большей частью это происходит вниз от места действия тупого предмета вследствие перемещения крови межтканевых щелями рыхлой клетчатки или между фасциями. Например, при ударе лобной области или переносице кровь перемещается на веки.

Вследствие механизма образования этих повреждений (утечки подкожной клетчатки кровью) синяки чаще имеют неопределенную форму и не отражают форму травмирующего предмета. Лишь в отдельных случаях форма синяков может указывать на определенный предмет, которым был причинен травма (например, синяки от удара пряжкой ремня, удар палкой).

Иногда формы и локализация синяков могут указывать на особенности насилия. Так, несколько круглых, расположенных на одной линии и на определенном расстоянии друг от друга синяков на шее характерны для сжатия шеи пальцами рук.

По изменению цвета кровоподтека, что обусловлено преобразованием гемоглобина, можно определить приблизительно его древность. В первые часы после возникновения синяки имеют красно-багровое окрашивание, а затем в течение 1-2 дней сине-красное вследствие восстановления гемоглобина с оксигемоглобина. Восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, который постепенно превращается в вердогемохромоген зеленого цвета, и на 3-4-й день синяк приобретает буровато-зеленой окраски. Вердогемохромоген результате распада заменяется биливердин, а последний, окисляясь, переходит в билирубин, предопределяя желтый цвет синяка на 5-6-й день его образования.

Неравномерная толщина синяка предопределяет его неодинаковое "цветение" от периферии к центру. Через неделю синяк становится трехцветным: желтоватый на периферии, зеленоватый внутри и синий в центре.

Как правило, кровоподтеки полностью исчезают через 2 недели. Возможны варианты как в интенсивности их окраски, так и в последовательности его изменения.

В ряде случаев сине-красный цвет синяка переходит в зеленый и впредь остается таким, в других - сине-багровый сразу переходит в желтый до полного исчезновения. А кровоизлияния под конъюнктиву глаз, под слизистую оболочку губ, в собственно дерму часто вовсе не меняют цвета остаются все время красными результате проникновения через влажные оболочки в кровь кислорода из окружающего воздуха. Они исчезают постепенно уменьшаясь.

Интенсивность "цветения" синяков зависит от размера, количества крови, плотности и толщины подкожной жировой клетчатки, локализации (на лице синяки исчезают быстрее, чем на бедрах, благодаря лучшей васкуляризации и рыхлой подкожные и жировой клетчатке), а также от состояния здоровья человека и особенностей сосудов.

Синяки является основным показателем зажиттевости повреждения, однако они могут образовываться в течение некоторого времени после наступления смерти.

При исследовании кровоподтеков при вскрытии трупа необходимо дифференцировать их с трупными пятнами. Последние всегда расположены в низких частях тела, а синяки могут иметь любую локализацию. Синяки характеризуются более четкими границами, чем трупные пятна, в месте синяка наблюдается припухлость, на фоне его может быть ссадина, кровоподтек не меняет окраску при нажиме на него пальцем. На вскрытии кожи в области синяка у подчиненных тканях обнаруживают сгустки, которые не смываются водой и трудно снимаются спинкой ножа. В участке трупной пятна сгустков крови нет.

24. Ранами называют механические повреждения кожи, слизистых оболочек и глубже расположенных тканей.

От действия тупых твердых предметов возникают ушибы, рва ¬ ни, раздавлены, лоскутные, укушенные раны с характерными ¬ ми свойствами, которые обусловлены механизмом действия травмируя ¬го предмета. В момент контакта его с кожей возникает сжатия тканей с деформацией их, смещение с растяжением, что приводит к разрыву слоев кожи и образование раны.

Формирование ран зависит от многих условий: массы и консистенции предмета, силы, с которой он действует, угла действия и особенностей предмета, вызвавшего травму. Вследствие этого раны от тупых предметов приобретают таких общих признаков: неровные (нередко лоскутные), содранные, раздавлены, края с отслоением от подчиненных костей, тканевые перепонки между краями, чаще наблюдаются на концах повреждения. Стенки и дно этих ран также неровные, раздавлены. Все эти признаки выражены в неодинаковой степени и не всегда, однако здертисть краев и тканевые перепонки между ними наблюдаются чаще. Тканевые перегородки являются сохранившимися соединительнотканными волокнами, которые. Протянуты от одного края раны ко второму и образуются вследствие того, что не все ткани в области раны разрываются из-за их разную плотность, эластичность, неровно ¬ мер ¬ ность распределения силы удара тупым предметом, неровности его поверхности .

Формы ран от тупых твердых предметов могут быть самыми разнообразными.

Установления формы раны, наряду с характеристикой краев, стенок и дна, играет важную роль в определении вида травмирующего предмета и его свойств.

Раны, нанесенные предметами, в которых преобладает плос ¬ ка поверхность, зигзагообразные, ветвистые, с извилистыми, содрал ¬ теми, местами раздавленными краями с надрывами. Иногда от действия таких предметов возникают не одна, а две и более ран.

Раны, возникающие от действия. Предметов с плоской ограниченной поверхностью (квадратной, круглой, в или Х образной формы) имеют вид разрывов с тремя-четырьмя лучами от центра.

Если удар тупым предметом с ограниченной поверхностью, например, четырехугольным молотком причиненный под острым углом, то в формировании раны участвует край (ребро) поверхности. В этих случаях рана имеет Г-образную форму.

Тупые предметы со сферической поверхностью чаще образуют раны с 3-4 лучами, У-образные или крестообразные, реже щелевидной прямоугольной или иной формы с Блюдцеобразный углублением и дефектом, три или четырехугольной формы в центральной части. Края их раздавлены, утонченные. Здертисть краев образует кольцо.

Предметы с цилиндрической поверхностью образуют раны прямолинейной, серповидной, дугообразной, щелевидной, веретенообразной и реже иной формы с неровными извилистыми, истончена, розровленнимы и жолобувато углубленными краями и тканевыми перегородками.

Раны, нанесенные тупыми предметами с ребрами или нанесены в область тела, где располагается голова, коленный сустав и т.д., могут иметь линейную форму с ровными краями, острыми концами и напоминать рубленые. Дифференцировать вид раны в этих случаях помогают содрал ¬ те края, кровоизлияния в области краев и дна раны, тканевые перегородки, "мостики" волосы в глубине раны (в толще одного края располагается корневая часть волоса, в глубине раны стержни , которые соединяют края и выходят через кожу на другом конце раны (рис. 15), а также отсутствие следов воздействия рубящего предмета.

Стереомикроскопичне исследования забитых ран позволяет изучить состояние краев и дна, обнаружить частицы посторонних включений и т.п.. Характер сдирания может указывать на механизм действия повреждающего предмета, вызвавшего травму. Если удар причиненный под острым углом, то на стороне этого угла наблюдается сдирания или уплощение рогового слоя, а на противоположной стороне край раны обрывистые, с повышенными частицами рогового слоя.

Если удар нанесен с зацеплением, возникают лоскутные раны, по свойствам концов которых можно определить начало и конец действия предмета. В конце повреждения наблюдаются повышенные частицы эпидермиса, а в начале их нет.

Таким образом, форма ран, состояние их краев, концов и дна позволяют установить тип предмета, вызвавшего травму, и механизм его действия.