IV. Методические рекомендации студентам для

ОТРАБОТКИ УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ЗАДАНИЙ

(план изучения темы)

С учетом литературных данных наиболее приемлема для практической хирургии следующая классификация окклюзионных поражений артерий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ АРТЕРИЙ

I. Этиология:

1) атеросклероз (облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, Синдром Лериша, Синдром Такаяси, ИБС и др.);

2) артериит (облитерирующий эндартериит нижних конечностей, Болезнь Рейно, облитерирующий тромбангиит и др.)

3. смешенная (атеросклероз плюс артериит) форма;

4. постэмболическая и посттромботическая окклюзия;

5. посттравматическая окклюзия.

II. Локализация и распространенность:

1. дистальный тип поражения (при отсутствии пульса на обеих стопных артериях);

2. закупорка артерий голени (пульс на подколенной артерии);

3. закупорка бедренной артерии (пульс в паховой области);

4. Синдром Лериша (пульс в паховой области не определяется, высокая перемежающаяся хромота, импотенция).

III. Стадия нарушения кровоснабжения конечностей:

1) компенсация (симптомы: зябкость, утомляемость, парастезии, снижение данных функций методов исследования на 30%);

2) субкомпенсации (симптомы: перемежающая хромота при 100 и более метрах, парастезии, данные функциональных методов снижены на 50-70%); 2) декомпенсации (симптомы: боли в покое; выражены трофические расстройства; данные функциональных методов снижены на 80-90%);

4) преангенозная (симптомы: язва или выраженные деструктивно-некротические изменения тканей).

Данная классификация включает в себя основные положения классификаций А.Т.Лидского, А.А.Вишневского, А.А.Шалимова, А.В.Покровского.

При изучении патогенеза облитерирующих заболеваний артерий конечностей следует усвоить основное положение в этом отношении выдвинутое А.В.Вишневским:

Облитерирующий эндартериит и родственные ему заболевания (тромбангиит, болезнь Рейно, склеротическая форма эндартериита), как нейродистрофическое заболевание с преимущественным поражением сосудистой системы, приводящим к глубокому нарушению питания тканей вплоть до их омертвения.

В этой связи необходимо рассмотреть значение в патогенезе этих заболеваний: значение переохлаждения и курения в формировании патологических сосудистых реакций, эндокринным нарушениям, аллергическому фактору и др.

Клиническая симптоматология облитерирующих заболеваний артерий конечностей следует повторить, используя таблицу дифференциальной диагностики А.Т.Лидского.

При изучении материала по объективному обследованию больных необходимо обратить внимание на большую практическую значимость в диагностике окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей, овладение методикой пальпаторного определения пульса на артериях -стопы, подколенной и бедренной артериях.

Для функциональной диагностики окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей предложены различные пробы, из числа которых необходимо усвоить следующее:

1. Симптом "плантарной ишемии" Оппеля - быстрое побледнение подвздошной поверхности стопы - бледно-мраморная «ее окраска, при подъеме нижней конечности выше угла 30 градусов в горизонтальном положении больного.

2. Проба Ратшова - больной в горизонтальном положении поднимает нижнюю конечность до угла 45 градусов и производит сгибательно-разгибательные движения стопой 2 мин (1 раз в секунду), затем больной быстро садится и опускает ноги с кушетки. При этом отмечают время наступления покраснения тыльной поверхности пальцев (в норме - через 2-3 сек), а также наполнение поверхностных вен (в норме - через 5-7 сек). При облитерирующем поражении артерий проба положительна - значительно запаздывает покраснение кожи и заполнение подкожных вен. При тяжелой ишемии конечности стопы становятся багровыми или красными.

3. Проба Гольдфлямма - в положении лежа на спине больной поднимает нижнюю конечность, сгибает слегка в коленном суставе и по команде начинает сгибать и разгибать стопу. При поражении артерий стопа быстро бледнеет (проба Самуэлса), появляется онемение и быстрая усталость уже в ранней стадии заболевания.

4. Проба Ленъелъ-Лавастина - исследующий одновременно и с одинаковой силой надавливает пальцами на симметричные участки пальцев обеих нижних конечностей больного. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения давления в течение 2-4 секунд. Удлинение времени бледности более 4 секунд рассматривается как замедление капиллярной циркуляции - признак артериального спазма или артериальной окклюзии.

Для обстоятельного и углубленного изучения патологии сосудов в клинике все большее значение приобретают инструментальные функциональные методы исследования. Они позволяют выявить сосудистые нарушения в ранней стадии при слабо выраженной клинической симптоматике, отличить функциональные сосудистые нарушения от органических, определить степень недостаточности кровотока, глубже оценить динамику патологического процесса.

Кратко охарактеризовать эти методы можно следующим образом:

Осциллография.

Представляет собой метод автоматической регистрации величины пульсовых колебаний артериальной стенки при различной степени сдавления ее пневматической манжеткой. Кривая, которую вычерчивает писчик осциллографа, носит название осциллограммы. В норме она представляет собой ряд зубцов сначала небольших, затем постепенно увеличивающихся. Они достигают определенного максимума и потом начинают постепенно уменьшаться.

Величина самой большой пульсовой волны, выраженная в миллиметрах, носит название осцилляторного индекса, который характеризует степень пульсовых колебаний исследуемой артерии.

Осцилляторный индекс стопы здорового человека равен 4-6 мм, нижней трети голени - 15-20 мм, верхней трети голени и бедра - 20 - 30 мм, предплечья -12 - 16 мм, плеча - 15 - 25 мм.

При облитерирующих заболеваниях периферических артерий осцилляторный индекс резко снижается, а при полной непроходимости артерий он может не определятся.

Реовазография.

Метод основан на регистрации изменений переменного электрического тока высокой частоты во время его прохождения через ткани исследуемой области тела. Он является более чувствительным, чем осциллография. Запись колебаний, отражающих кровенаполнение тканей, производится с помощью реографа, подключаемого к электрокардиографу или другому подобному записывающему устройству. Реовазография обычно

производится на различных уровнях конечностей - бедро, голень, стопа и любой участок верхней конечности.

Нормальная реографическая кривая характеризуется крутым подъемом, четко очерченной вершиной, наличием 2-3 дополнительных волн в нисходящей части.

В практическом отношении важным показателем реографической кривой является реографический индекс, определяемый отношением величины (высота) амплитуды основной волны к величине (высота) калибровочного сигнала (вмм).

Уже в ранних стадиях тромбооблитерирующих заболеваний данный показатель претерпевает определенные изменения в форме реографической кривой - снижается амплитуда, сглаживаются контуры, исчезают дополнительные волны и т.д.

По изменениям реографического индекса можно судить о характере заболевания. В то время, как у больных облитерирующим эндартериитом и тромбангиитом наибольшие изменения его наступают в дистальных отделах пораженной конечности, у больных облитерирующим атеросклерозом - в проксимальных сегментах. Изменения реографического индекса позволяют предположить локализацию и протяженность окклюзии периферических артерий.

Электротермометрия.

Является простым и доступным методом изучения состояния периферического кровообращения. Осуществляется она с помощью электротермометра. В норме на стопах кожная температура равна 28-30 градусов. При нарушении артериального кровообращения отмечается понижение температуры кожи конечностей. Так на стопах она может понизиться до 22-24 градусов, а в тяжелых случаях даже ниже.

Капилляроскопия.

Она производится с помощью капилляроскопа. Метод изучения капилляров на стопе являются лимбы ногтей пальцев, на кисти область ногтевого валика IV пальца. В оценке капилляроскопической картины участвуют фон, количество капилляров, длина петель, характер кровотока.

Уже в начальных стадиях облитерирующего эндартериита фон становится мутным, иногда синюшным, а расположение капилляров беспорядочным. Последние приобретают неправильную форму, становятся извилистыми и деформированными, ток крови в них замедлен, неравномерен. У больных с ранней стадией облитерирующего атеросклероза фон, как правило, чистый, количество капилляров обычно увеличено, они имеют мелко-петлистое строение.

В поздних стадиях облитерирующих заболеваний число капилляров уменьшается, появляются бессосудные поля, обуславливающие более бледный фон.

Рентгенографические исследования

Ангиография позволяет точно диагностировать локализацию и протяженность поражения артериального русла, установить характер патологического процесса. В качестве контрастных веществ в настоящее время используются верографин, урографин и др.

Существуют различные методы ангиографического исследования: а) пункционная артериография, при которой контрастное вещество вводится в бедренную или плечевую артерии после чрескожной их пункции;

б) ретроградная аорто-артериография по Сельдингеру, когда специальный сосудистый катетер (рентгеноконтрастный) после пункции бедренной (или плечевой) артерии и удаления из иглы мандрена проводится через ее просвет в бедренную артерию, затем по подвздошной артерии в терминальный отдел брюшной аорты; после этого через катетер вводится раствор контрастного вещества и делаются серии рентгенограмм (на сериографической рентгенологической приставки для ангиографии), позволяющие получить изображение части брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий, артерий голени;

в) транслюмбальная пункционная аортография по Дос Сантосу, при которой специальной иглой под контролем ЭОП или рентгентелевизионной приставки пунктируют брюшную аорту, вводят раствор контрастного вещества и выполняют серийные рентгеновские снимки.

Пункционная артериография и аорто-артериография по Сельдингеру показаны и выполнены при сохранившейся проходимости бедренных и подвздошных артерий. Транслюмбальная аортография является единственным методом ангиографии при окклюзии обеих подвздошных и бедренных артерий, о чем клинически судят по отсутствию пульса на бедренных артериях в обеих паховых областях.

Ангиографическими признаками облитерирующего эндартериита являются: сужение магистральных артерий, облитерация артерий голени и стоп, усиление рисунка коллатеральной сети. При облитерирующем атеросклерозе на ангиограммах часто выявляется сегментарная окклюзия бедренных или подвздошных артерий, неравномерность (изъеденность) контуров сосудов.

Электромагнитная флоуметрия, ультразвуковой метод Допплера, радиоизотопное сканирование - находят применение в специализированных сосудистых отделениях и центрах.

При выборе показаний к тому или иному виду лечения следует учитывать характер и стадию тромбооблитерирующего заболевания, общее состояние больных, квалификацию хирурга. В тоже время отсутствие у медицинского персонала специального опыта хирургического лечения тромбооблитерирующих заболеваний, наличие у пациента тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонный возраст – диктуют необходимость консервативных мероприятий и в более поздних стадиях болезни.

Необходимо знать, что консервативное лечение больных с тромбоблитерирующими заболеваниями периферических артерий должно быть комплексным и носить патогенетический характер.

Схема консервативного лечения тромбоблитерирующих заболеваний.

I. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (охлаждение, курение, употребление спиртных напитков и др.).

П. Ликвидация спазма сосудов. 1) Сосудорасширяющие препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов:

• Но-шпа - 2 мл (40 мг) * 2 раза в/м 1 табл. (40 мг) * 3 раза в сутки;

• галидор - 2 мл (50 мг) * 2 раза в/м или 1 табл. (100 мг) * 3 раза в сутки;

• никошпан - 2 мл (90 мг) * 1-2 раза в/м, п/к или 1 табл. (100 мг) * 3 раза в сутки;

• мидокалм - 1 табл. (50 мг) * 3 раза в сутки или 1 мл (100 мг) в/м, в/в;

• спазмолитин - 1 табл. (100 мг) * 2-3 раза в сутки;

• АТФ - 1 мл (10 мг) * 2 раза в сутки в/м;

• бупатол (синонимы: баметансульфат, васкулат) - 1 табл. (25 мг) * 3 раза в сутки.

2) Гормональные спазмолитики:

андекалин (очищенный экстракт поджелудочной железы), депокалликреин, депо-падутин, дельминал, (вазомоторный гормон из ткани поджелудочной железы скота) - 40 ед. в сутки в/м;

3) Гангаиоблокаторы:

• дипрофен -1 табл. (25 мг) * 2-3 раза в сутки;

• диколин - 1 табл. (50 мг) * 2-3 раза в сутки;

• гексоний - 2 мл (50 мг) * 1 -2 раза в сутки п/к, в/м;

Курс лечения сосудорасширяющими препаратами должен составлять 25-30 дней. Рекомендуется каждый препарат применять не более двух недель и не использовать 2 и более препаратов из одной и той же группы.

III. Снятие болей

1. Анальгетики

2. Внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина по 15-20 мл 15-20 дней.

3. Паранефральные блокады 0,25% раствором новокаина по 60 мл с каждой стороны (5-6 блокад на курс).