ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

Кафедра факультетской хирургии

Современные принципы лечения облитерирующих заболеваний артериального русла

(учебно-методическое пособие)

г.Сургут 2006г.

Учебно-методическое пособие для ординаторов, интернов хирургического профиля, студентов медицинского факультета. Сост.: Дрожжин Е.В, Мекшина Л.А. Сургут. Изд-во СурГУ, 2006г.

учебно-методическое пособие предназначено

в качестве дополнительного материала к программе

обучения по курсу факультетской хирургии

Учебно-методическое пособие обсуждено на кафедре

факультетской хирургии и рекомендовано в печать.

Печатается по решению редакционно-издательского совета

Сургутского государственного университета

Проблема лечения облитерирующих заболеваний артериального русла является очень актуальной и значимой как со стороны лечебной, так и социально-экономической. Основные направления и тактические подходы для решения этой сложной хирургической проблемы освещены авторами в контексте с анатомо-физиологическими процессами, происходящими в организме при данной патологии. Руководство станет настоящим справочником для начинающих хирургов, род деятельности которых будет связан с этой распространенной болезнью.

г. Сургут 2006 год

Введение

Заболевание сердечно-сосудистой системы имеет в своей основе разные этиологические моменты, среди которых атеросклероз занимает ведущее место (Климова А.И., 1987г). В сосудистой хирургии успехи и неудачи определяются тремя классическими параметрами – смертностью, распространенностью заболевания и возможностью восстановления кровообращения. Облитерирующие заболевания различной локализации начинаются уже с раннего возраста и охватывают всю жизнь (Давиденков И.Ф.,1990). Среди обследованных больных возрастной группы 40-45 лет у мужчин коронарная болезнь сердца выявляется у 2% случаев, атеросклероз периферических артерий – 0,2%, цереброваскулярные заболевания – 0,2%. В последнее десятилетие отмечается увеличение этого контингента больных.

С каждым последующим десятилетием жизни после 45 лет частота случаев заболевания увеличивается от 0,3до 2 % и более (КнязевМ.Д.,1980).

В 1986 году А.В. Покровским было замечено, что частота перемежающейся хромоты у мужчин 40- летнего возраста колеблется от 2,55 до 14% случаев.

В последние годы, как в России так и за рубежом, отмечается рост заболеваемости сосудистого русла (артериального), среди которых ведущими являются облитерирующий атеросклероз и облитерующий тромбангиит. Такие заболевания артерий, как мигрирующий тромбофлебит (болезнь Бюргера), васкулиты, имеющие в основе своей аутоиммунный процесс, объединены в настоящее время в одну группу заболеваний артерий - облитерирующий тромбангиит.

Рассмотрим особенности течения, лечения и прогноз у больных с облитерирующем атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом.

Необходимо отметить, что наряду с увеличением численности больных, страдающими данной патологией, отмечается значительное омоложение контингента больных, страдающих тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, частности, на почве атеросклероза, который раньше относили к патологии людей старшего возраста. Практически важно отметить, что облитерирующий атеросклероз и облитерирующий тромбангиит у молодых людей отличается неуклонно прогрессирующим и " злокачественным" течением (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997).

Возможности современной сосудистой хирургии позволяют ликвидировать основные гемодинамические нарушения в нижних конечностях, однако, у трети больных реконструктивные операции на артериях не могут быть выполнены из-за распространенности поражения сосудистого русла, а также наличием сопутствующей патологии и тяжестью общего состояния.

Факторы, способствующие развитию заболеваний артериального русла.

В большинстве публикаций основными факторами, которые способствуют развитию патологии сосудов, являются табакокурение, дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия и иммунные нарушения.

Абсолютное большинство больных с облитерирующими заболеваниями артерий являются злостными курильщиками. Характерно, что облитерирующий тромбангиит в англоязычной литературе определяется как "diseanse of young fobacco smokers" - (болезнь молодых курильщиков).

Даже непродолжительное курение резко повышает риск развития атеросклероза. Так, по данным В.С.Савельева вероятность развития атеросклероза среди курильщиков удвоена, а у злостных возрастает в 4-9 раз. Частота больших ампутаций у больных с облитерирующим тромбангиитом в 18-22 раза больше, чем среди пациентов, отказавшихся от курения.

Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска всех приобретенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и оказывает существенное влияние на частоту развития фатальных осложнений как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки. По данным А.В. Покровского среди больных с повышенным давлением риск развития коронаросклероза в 2 раза больше, чем у нормотоников, а в сочетании с гиперхолестеринемии и курения - увеличивается в 9 раз.

Сахарный диабет - важнейший фактор развития патологии артериального русла, который наблюдается у 70% данной категории больных. Частота поражения артерий в сочетании с микроангиопатией у больных с сахарным диабетом достигает 62-68%.Хроничечсккая ишемия при атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей у больных с сахарным диабетом отличается шестикратным преобладанием трофических расстройств, которые развиваются в 2 раза быстрее, чем у больных с нормогликемией.

Иммунные нарушения у больных с облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим тромбангиитом в настоящее время признаются большинством авторов. Характерно, что наиболее выраженные нарушения, отражающие угнетение клеточного и гуморального иммунитета, наблюдаются при декомпенсации кровообращения.

Методы обследования больных.

Наиболее характерной жалобой больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла являются перемежающаяся хромота, появляющаяся в различные сроки до поступления в стационар. С момента появления этого симптома до развития трофических нарушений у больных с облитерирующим атеросклерозом иногда проходят годы, в то время как у больных с облитерирующим тромбангиитом - несколько недель или месяцев при его ""злокачественном течении».

Обязательным клинико- лабораторным тестом при заболевании артерий является исследование общего анализа мочи, крови. Биохимические анализы включают исследование коагулограммы, электролитного состава крови, показателей липидного обмена, протеинограммы, содержание глюкозы крови, а также мочевины, креатинина крови. При исследовании липидного состава крови обязательно определяется уровень общего холестерина, триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности. Обязательным является определение тромбоцитов крови.

Общеклинические данные позволяют выявить воспалительную реакцию в организме, в ответ на трофические расстройства, происходящие в тканях.

Наряду с исследованием С-реактивного белка крови у больных с облитерирующим тромбангиитом обязательным является определение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Состояние клеточного иммунитета оценивается путем количественного определения Т- В- лимфоцитов, а оценка гуморального иммунитета - по содержанию сывороточных и ммунноглобулинов (G, А, M). Показатели гуморального иммунитета позволяют нам судить об активности воспалительного компонента в сосудистой стенке и определить тактику лечения больных с декомпенсацией кровообращения.

"Золотым стандартом" инструментального обследования больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла считается метод дуплексного сканирования. С помощью данной методики появилась возможность определить степень окклюзии, локализация процесса в артериальном русле, а также оценить возможность использования большой подкожной вены в качестве трансплантата.

Важным методом диагностики сосудистых поражений остается метод контрастной ангиографии, позволяющей оценить состояние периферического артериального русла и на основании этого проведение реконструктивных операций. Основными показания для ангиографического исследования сосудистой системы являются:

1) многоуровневые поражения дистального русла

2) выявление клинического поражения дуги аорты

3) подозрение на поражение почечных и висцеральных артерий.

Состояние микроциркуляции в пораженной конечности на сегодняшний день возможно оценить путем определения транскутанного напряжения кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы в положении лежа и сидя с помощью аппарата транскутанного доплера. У здорового человека транскутанное напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы равняется 50 мм. рт. ст.

Для верификации диагноза у оперированных больных проводится гистологическое исследование взятого материала во время операции.

В настоящее время считается общепринятым оценивать межуровневый градиент регионального систолического давления (ГРСД), а также отношение регионального систолического давления (РСД) к системному (АД) в виде индекса (ИРСД). Оценка этих параметров дает возможность судить об степени компенсации коллатерального кровообращения у больных с окклюзионными процесса в артериальном русле. Так, у здорового человека Систолическое давление на верхней конечности ниже чем на уровне верхней трети бедра на 20%. Над областью лодыжек систолическое давление выше давления, измеряемого на уровне плеча на 10%, те есть так называемый плечелодыжечный индекс (ПЛИ) у здорового человека равен 1,1 (отношение систолического давления на уровне лодыжек голени к давлению на плечевой артерии). Данный индекс является оценочным в отношении компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения у больных с атеросклерозом и тромбангиитом. Например, при хорошо развитой коллатеральной сети при окклюзии магистральных сосудов ЛПИ может приближаться к нормальным показателям!.

Клиника облитерирующего атеросклероза

.

Закономерным считается тот факт, что данное заболевание наблюдается преимущественно у мужчин. De Bakey отмечает, соотношение мужчин и женщин при этом заболевании 10:1, причем 90% наблюдающихся им больных были в возрасте 40-60 лет. Клиническая картина зависит от локализации, протяженности, развития коллатерального кровообращения и длительности заболевания. Обусловлена клиническая картина развивающейся ишемией ягодичных мышц, мышц нижних конечностей. Основным клиническим симптомом заболевания является боль, сила которой зависит от степени ишемии тканей в области нарушенного кровоснабжения этих тканей окклюзированным сосудом. Основным клиническим симптомом при нарушении кровообращения в результате окклюзионного процесса в артериальном русле является симптом перемежающейся хромоты (появление боли в икроножной мышце при ходьбе).

Практически 90% больных обращаются к врачу при поражении брюшной аорты и артериального русла нижних конечностей с симптомами перемежающейся хромоты. При окклюзии аорты ишемического характера боли появляются при нагрузке преимущественно в ягодичных мышцах, пояснице и в мышцах бедра (чаще по латеральной и задней поверхности).Это так называемая высокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии заболевания этот вид перемежающейся хромоты сводится к болезненным ощущениям в виде потягивания области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-кресцового радикулита или воспаления седалищного нерва.

Некоторые больные отмечают симптомы артериальной недостаточности мышц тазового дна, так называемую перемежающуюся хромоту сфинктера, когда они не могут удержать газы.

Кроме болей, при ходьбе больные испытывают чувство онемения, частое похолодание нижних конечностей. Они вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках и даже жаркую погоду жалуются на зябкость стоп. Кроме того, отмечается выпадение волос. медленный рост ногтей на пальцах стоп. Иногда похудание нижних конечностей.

Вторым классическим симптомом окклюзирующих заболеваний аорты на почве облитерирующего атеросклероза является импотенция. При окклюзии брюшнго отдела аорты этот симптом выявляется у 53,7% больных. В некоторых случаях при окклюзии брюшной аорты больные жалуются на боли в животе (сжимающего характера в области пупка) при физической нагрузке (например, при подъеме пои лестнице, в гору). Такие боли связаны с тем, что в момент физической нагрузки начинают активно функционировать брыжеечно-подвздошно- бедренный путь коллатерального кровотока и наступает ишемия кишечника из-за возникновения "синдрома мезентерального обкрадывания". Иногда у больных отмечаются боли в левой половине подвздошной области, запоры, т.е. симптомы ишемии левой половины толстого кишечника. Это наблюдается только при сочетанном поражении висцеральных артерий.

При осмотре нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом обращает на себя внимание некоторая гипотрофия мышц нижних конечностей, которая в группе больных с окклюзией аорты отмечается в 85% случаев.

У большинства больных наблюдается изменение окраски кожных покровов, особенно в области стоп (цианоз, а у больных с декомпенсированными формами поражения - отек и гиперемия). Важным диагностическим признаком поражения артериального русла при окклюзионных поражениях последних является систолический шум над зоной стеноза артерии. Систолический шум можно выслушивается у больных с атеросклерозом не только на бедренных, но и над подвздошными, а у трети больных и над брюшным отделом аорты.

Правильный диагноз может быть уже поставлен при помощи пальпации и аускультации. При пальпации поражении артериального русла подвздошного, подколенно-бедренного сегмента, а также брюшного отдела аорты не определяется пульсация на обеих артериях стопы. Пульсация обязательно должна определяться на обеих артериях стоп как на здоровой, так и больной стороне конечности.

Клиника облитерирующего тромбангиита.

В отличии от облитерирующего атеросклероза, в основе которого лежит эволюция холестериновой гипотезы происхождения атеросклероза, предложенной Н.Н.Аничковым, большинством исследователей развитие тромбоангиита связывают развитие с аутоиммунным поражением сосудистой стенки, что подтверждает интермиттирующее клиническое течение заболевания с чередованием периодов ремиссии и обострения. Патологические исследования сосудистой стенки при тромбангиите выявляют наличие множественных разрывов внутренней эластической мембраны с образованием в области разрывов гранулем, содержащих гигантские клетки, скопления IgG, анафилотоксинов, иммунных комплексов, что приводит к активации Т- и В- лимфоцитов, с последущим каскадом воспалительно-пролиферативных процессов, приводящих к облитерации сосуда. В ряде работ развитие тромбангиита связывают с инфекционным началом: персистирующими в эндотелиоцитах вирусах, хломидиямии риккетсиями, а также грибковыми поражениями. По данным некоторых авторов облитерирующие заболевания генетически обусловлены и начинаются уже в раннем детстве. Роль иммунных нарушений в генезе и прогрессировании поражения сосудистой стенки при облитерирующем тромбангиите настоящее время признается большинством авторов. Наиболее информативным критерием воспалительной активности облитерирующего тромбангиита является повышение уровня циркулирующих имунных комплексов, а также иммуноглобулина G и, в особенности, иммуноглобулина М. Его уровень определяет необходимость проведения противоспалительной терапии. Именно активное воспаление, связанное с иммунными нарушениями, у большинства больных приводит к резкому ухудшению кровообращения в нижних конечностях. Различают периферическую форму облитерирющего тромбангиита, когда поражаются только сосуды верхних и нижних конечностей, и генерализованную, предполагающую вовлечение в патологический процесс сосуды головного мозга, почек и желудочно-кишечного тракта. Также как и облитерирующем атеросклерозе, основным и доминирующим симптомом при облитерирующем тромбангиите является симптом перемежающейся хромоты. Момент развития симптома перемежающейся хромоты больные считают началом заболевания. Развитие гангрены как проявление декомпенсации кровообращения при облитерирующем тромбангиите часто развивается параллельно с симптомом перемежающейся хромоты и болью в покое, то есть у большинства больных в начале заболевания.

Рассмотрим отличительные особенности облитерирющего тромбангиита от окклюзионного процесса артериального русла при атеросклерозе.

Облитерирующий атеросклероз	Облитерирующий тромбангиит
Возраст после 40 лет	Возраст до 40 лет
Выглядит старше своего возраста	Вид моложавый
Процесс начинается с аорты и подвздошных сосудов	Процесс начинается бедренно-подколенного сегмента
Верхние конечности поражаются редко	Верхние конечности поражаются нередко
Артерии сетчатки склерозированы	Артерии сетчатки не изменены
Височные артерии твердые	Височные артерии мягкие
Нарушение коронарного кровообращения часто	Нарушение коронарного кровообращения редко
Нарушение мозгового кровообращения часто	Нарушение мозгового кровообращения редко
Гипертоническая болезнь часто	Гипертоническая болезнь редко
Сахарный диабет часто	Сахарный диабет часто
Аорта плотная изменена рентгенологически	Аорта эластичная не изменена рентгенологически
Пульсация на бедренных артериях отсутствует часто	Пульсация на бедренных артериях отсутствует редко
Гиперхолистеринемия часто	Гиперхолистеринемия часто
Связи с простудными заболеваниями нет	Связь с простудными заболеваниями прослеживается
.На ангиограмме стенки артерии зазубрены	На ангиограмме стенки артерии гладкие

Классификация хронической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла.

В 1954 году была впервые опубликована классификация ишемии нижних конечностей, так называемая классификация Фонтейна.

1. стадия - асимптомная

2. стадия - симптомы появляются при нагрузке

3. стадия - симптомы появляются в покое

4. трофические язвы, гангрена

4 а- ограниченная гангрена

4 б - гангрена распространенная.

Модифицированная классификация Фонтейна, рекомендованная Международным Европейским Консенсусом.

1 стадия - нет симптомов

2 стадия - перемежающаяся хромота

3 стадия - боль в покое

3 а - без диабета транскутанное напряжение кислорода более 50 мм. рт. ст.

3а - с диабетом транскутанное напряжение кислорода менее 50 мм рт. ст.

3 б стадия - без диабета транскутанное напряжение кислорода на пальцевых артериях более 30 мм. рт. ст.

3б стадия - с диабетом транскутанное напряжение кислорода на пальцевых артериях менее 30 мм. рт. ст.

4 стадия - гангрена.

В России принята классификация ишемии нижних конечностей, предложенная А. В. Покровским, в основу которой положены функциональные возможности конечности у больных, страдающий ишемий, которая называется классификацией Фонтейна-Покровского.

1 стадия - безболевая больной может пройти без боли более 1 километра, ЛПИ 0,9

2 стадия А - появление симптома перемежающейся хромоты через 200 - 1000 метров, ЛПИ от 0,7- 0,9

2 стадия Б - появление симптома перемежающейся хромоты менее чем через 200 м., меньше 0,7

3стадия - боли в покое

4 стадия - гангрена.

Таким образом, при постановке диагноза, от которого в дальнейшем будет зависит дальнейшая лечебная тактика на первое место ставится название болезни ( облитерирующий атеросклероз или облитерирующий тромбангиит, на второе место сегмент поражения, определенный с помощью инструментальных методов обследования на последнее - стадию ишемии конечности согласно классификации Фонтена – Покровского).

Пример диагноза: Облитерирующий атеросклероз с преимущественным поражением брюшного отдела аорты, подвздошных артерий, недостаточность кровообращения 3 стадии.

Или: Облитерирующий тромбангиит с преимущественным поражением подколенно - берцового сегмента левой нижней конечности, трофическая язва 1 пальца левой стопы, недостаточность кровообращения 4 стадии.

Консервативная терапия облитерирющего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Существует точка зрения, что хирургические вмешательства, выполняемые при облитерирующем атеросклерозе и особенно у больных с критической ишемией (состояние декомпенсации кровообращения в конечности, при которой больной с целью снятия болевого синдрома вынужден более 2 недель принимать анальгетики)., не влияют на этиология и патогенетическую сущность атеросклеротического процесса и обеспечивает тем самым лишь выигрыш во времени для развития коллатералей и адаптации микроциркуляторного русла ( Луцевич Э.В.,1999, Багаури Н.М.2000). Поэтому консервативная терапия у больных с облитерирующим атеросклерозом должна проводится систематически и пожизненно, что способствует развитию коллатерального кровообращения и замедляет развитие атеросклероза. С современных позиций основными направлениями консервативной терапии больных с облитерирующтими заболеваниями необходимо считать:

1) улучшение реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции

2)подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов

3)повышение антиоксидантной активности крови

4)иммуннокоррекция

5) нормализация липидного обмена

6) стимуляция развития коллатералей.

Улучшение микроциркуляции достигается снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов, повышением пластических свойств эритроцитов, уменьшение адгезии тромбоцитов, а также снижение вязкости крови и снижение гемотокрита. Это достигается инфузионой терапией и препаратами дезагрегантами (аспирин, курантил, тиклид). Изолированная спазмолитическая терапия в настоящее время имеет ограниченное значение, так как, спазмолитики способны вызвать синдром обкрадывания, а также на фоне сниженного кровотока приводить к падению внутрисосудистого давления ниже перфузионного и блокировать перфузию. С целью улучшения реологии крови применяют реополиглюкин, пентоксифиллин (трентал), что способствует уменьшения болевого синдрома.

Идет поиск новых препаратов для более эффективной терапии, в частности эндогенных биологически активных веществ. Так, появились публикации о применении серотонина в качестве стедства, нормализующих эндогенную вазоматорику и устраняющего тканевую гипоксию пациентов.

В качестве защиты от каскады свободнорадикальных реакций, индуцируемых ишемическим повреждением клеток, предлагается применение супероксиддисмутазы - препаратов эриксод и рексод. У большинства пациентов с тяжелой формой ишемии конечностей улучшается состояние, а лабораторно снижается количество активных форм кислорода и малонового альдегида как показателей интенсивности процесса ПОЛ (перекисного окисление липидов).

В настоящее время наиболее эффективным направлением фармакологического лечения хронической ишемии является инфузионная терапия производными простагландинов. Простагландин Е1 (Вазапростан) - составная часть фосфолипидов клеточных мембран. Он способствует снижению агрегации тромбоцитов и обладает вазоактивным действием.

Развитие генной инженерии дало толчок новому направлению лечения критической ишемии. Известно стимулирующее воздействие на ангиогенез сосудистого эндотелиального фактора роста, был выделен ген ответственный за синтез данного фактора, что положительно отмечено у больных с трофическими язвами на почве хронической ишемии конечности.

Идея применять стимуляцию спинного мозга при артериальной недостаточности появилась в работах в 1976году., но она имеет ограниченное применение.

Наряду с фармакотерапией в настоящее время активно используют экстракорпоральные метод лечения - гемосорбция, плазмоферез, УФОК, гипербарическая оксигенация крови. Высокоэффективным и перспективным методом лечения является квантовая гемотерапия с использованием низкоинтенсивного лазерного облучения.

Консервативная терапия обилитерирующего тромбангиита.

Современная позиция консервативного лечения, которая применяется с целью улучшения коллатерального кровообращения при облитерирующем атеросклерозе, приемлема при лечении больных с облитерирующим тромбангиитом. Учитывая то, что в основе болезни при данной патологии лежит воспалительный компонент, а также аутоиммунная агрессия с целью снятия воспалительного начала и восстановления иммунных нарушений при повышенных цифрах иммуноглобулиновых фракций больным назначается "пульс- терапия". Признаки воспаления выявлялись с помощью лабораторных показателей: (положительная реакция на СРБ, повышение уровней иммуноглобулинов и ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов)). В первые сутки внутривенно вводили 1 грамм преднизолона и 1 грамм циклофосфана на 200 мл физраствора соответвенно. На второй и третий день вводился только один преднизолон в той же дозировке. Вазоактивные препараты и препараты, улучшающие реологические свойства крови больным назначаются курсами как и больным с облитерирующим атеросклерозом.

Оперативное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артериального русла.

Задолго до реконструктивной сосудистой хирургии клиницисты искали пути опосредованной реваскуляризации пораженной конечности Так, в 1858 году, французский исследователь Клорд Бернард опубликовал монографию, где в экспериментальных исследованиях обосновал сосудорасширяющий эффект симпатической нервной системы. В 1917 году французский нейрохирург Рене Лериш предложил удаление адвентиции с бедренной артерии. В этом виде операция дошла и до наших дней, получив название периартериальной симпатэктомии.В 1924 году аргентинский хирург Диец предложил операцию поясничную симпатэктомию (ПСЭ), которой пользуются до настоящего времени сосудистые хирурги всего мира.В центре внимания ангиохирургов по-прежнему остается вопрос о показаниях к выполнению симпатэктомиир на разных стадиях хронической ишемии нижних конечностей. Так, критериями прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии (ПСЭ)одни считают результаты ангиографического исследования, другие же результаты функциональных различных проб ( нитроглицериновая). Примечательно, что нередко проблема реваскуляризации конечности решалась на стыке смежных специальностей. К примеру, неоценимую услугу в решении этой проблемы оказали травматологи. В их работах было доказано, что повреждение кости сопровождается периостальной гиперваскуляризацией, что на 58-78% увеличивает регионарный кровоток кости, так и в окружающие ткани. Идея использования оперативной костной травмы с целью реваскуляризации мягких тканей для купирования критической ишемии нижних конечностей легла в основу создания в 1982 году Г.А.Илизаровым и Ф.Н. Зусмановичем методики продольной компактотомии большеберцовой кости. А в 1992 году Ф.Н. Зусманович предложил новую методику " реваскуляризирующую остеотрепанацию" - операцию РОТ. Методика заключается в сверлении от 4 до 7 трепанационных отверстий диаметром 5-6 мм в бедренной и большеберцовой кости и по 2 отверстия в пяточной. Сверления отверстий проводятся в биологически активных точках. Методика лечения экстравазатами аутокрови позволяет по данным авторов в отдаленные сроки формировать коллатеральные пути притока крови. Резекция задних большеберцовых вен с перевязкой артериовенозных анастомозов по данным автором, предложивших этот метод, дает стойкий положительных эффект в течение 2 лет после операции. Все эти вышеперечисленные методы -это методы непрямой реваскуляризации.

Методики прямых реваскуляризаций конечностей.

Начало 20 столетия ознаменовалось появлением первых сведений о сосудистых операциях. В 1905 году французский хирург Алексис Каррель ставит первые эксперименты по технике наложения сосудистого шва. В 1906 году Goyanes пытается внедрить операцию обходного аутовенозного шунтирования в клиническую практику. Однако, приоритет успешного выполнения аутовенозного шунтирования реверсионной веной у человека принадлежит французскому хирургу Джону Кунлину. В 1959 году канадский хирург Cartier сделал первой сообщение об успешном шунтировании бедренной артерии аутовенозным шунтированием "in situ".В Советском Союзе первым операцию подобного рода выполнил А.А.Шалимов в 1961году. Наряду с аутовенозным шунтированием для прямых реваскуляризирующих операций в настоящее время разработаны искусственные протезы (аллотрансплантанты), которые способны восстанавливать кроваток при окклюзии крупных магистральных артериальных стволов. До 70 годов прошлого столетия основными методами хирургической реваскуляризации при окклюзионных поражениях артерий бедренно-подколенно-тибиального сегмента считалась операция обходного шунтирования. Однако, в 1977 году австралийский ангиохирург A. Saeil впервые сделал сообщение об операции, которая произвела сенсационный эффект среди ангиохирургов. Операция получила название " артериализация венозноо кровотока стопы". Профундопластика как в изолированном виде, так и в комбинации с другими методиками имеет место в решении реваскуляризации конечности при ишемии последней. В настоящее время с целью лечения многоуровневых окклюзий тибиального сегмента используется микрохирургическая трансплантация большого сальника, а также микрососудистая аутотрансплантациям мягкотканых лоскутов на сосудистой ножке.

Санаторно - курортное лечение больных с облитерирующими заболевания артериального русла нижних конечностей.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей при отсутствии язв и гангрены конечности а также расстройств мозгового и коронарного кровообращения ( стенокардия) - санаторное лечение возможно на курортах с сероводородными водами: Арчман, Баку, ключи, Немиров, Пятигорск, Серноводск, Сочи - Матеста, Суруханы, Чимион

С радоновыми ваннами: Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо..

Самостоятельное изучение материала студентами темы

облитерирующих заболеваний сосудистого русла нижних конечностей.

ВВЕДЕНИЕ (мотивация цели занятия)

Лечение больных облитерирующими заболеваниями артерий продолжает оставаться одной из актуальных задач современной хирургии. Это обусловлено недостаточной эффективностью консервативных и хирургических методов лечения, возросшим уровнем заболеваемости. В решении данной проблемы определенные успехи достигнуты: разработаны и усовершенствованы сложные реконструктивные операции по восстановлению магистрального кровотока артерий, внедрена в практику восстановительных операций микрохирургическая техника.

Однако у части больных с окклюзионными поражениями аорты и артерий невозможно выполнить реконструктивные операции и единственной альтернативой у них является ампутация конечности, частота которой продолжает оставаться высокой и достигает по данным литературы 20-30%.

Отсюда вытекает необходимость современной диагностики этих заболеваний и целенаправленного их лечения, что требует от врача глубоких знаний, необходимости овладения лечебной тактикой и методикой обследования больных с окклюзионными поражениями артерий.