- •Предисловие
- •Оформление титульного листа истории болезни
- •История болезни
- •Краткая схема истории болезни
- •Развернутая схема истории болезни
- •Паспортная часть
- •Жалобы больного
- •Опрос по системам
- •Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Пищеварительная система
- •Нервная система
- •Эндокринная система
- •Мочевыделительная система
- •Половая система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •История развития заболевания (Аnamnesis morbi)
- •Эпидемиологический и трансфузиологический анамнез
- •Аллергологический анамнез
- •Наследственность
- •Страховой анамнез
- •Объективное обследование больного (Stаtus praesens objectivus)
- •1. Общие данные
- •2. Обследование по системам Дыхательная система
- •Сердечно-сосудистая система
- •Пищеварительная система
- •Эндокринная система
- •Мочеполовая система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •3. Оценка тяжести общего состояния больного
- •4. Местные признаки основного заболевания (Status localis)
- •Специальные (дополнительные) методы обследования
- •Диагноз
- •Лечение
- •Течение болезни (дневник наблюдения)
- •Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности
- •Эпикриз и советы больному при выписке из клиники
- •Список использованной литературы
- •Приложения
- •Дифференциальная диагностика острого аппендицита и паховой грыжи
- •Схемы описания местных изменений при различных хирургических заболеваниях
- •1. Описание локального статуса больного с зобом
- •2. Схема описания местных изменений (локального статуса) у больного с острым аппендицитом
- •3. Схема описания местных изменений у больного с острым холециститом
- •4. Схема описания местных изменений у больного с патологией прямой кишки
- •5. Схема описания местных изменений у больного с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей
- •6. Схема описания местных изменений у больного с варикозной болезнью
- •7. Схема описания местных изменений у больного с трофической язвой
- •Некоторые физиологические константы человека в международных единицах (си)
- •Библиографический указатель
Эндокринная система
Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира. Степень ожирения оценивается по индексу массы тела (ИМТ) [вес (кг) / рост (м)2]. Норма – ИМТ=18,5-24,9; избыточная масса – ИМТ=25,0-29,9; ожирение I степени – ИМТ=30,0-33,9; ожирение II степени – ИМТ=34,0-39,9; ожирение III степени – ИМТ > 40,0. Потеря массы тела, похудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп. Отёчный синдром. Гипергидратация. Эмоциональное состояние больного (лабильность, возбуждение, угнетение, заторможенность).
Щитовидная железа - увеличение железы («толстая шея»). Пальпация щитовидной железы – величина, консистенция, наличие узлов, в правой и левой долях, перешейке. Окружность шеи на уровне щитовидной железы (в см).
Тиреотоксикоз – дрожание рук, потливость, потеря массы тела, нарушение зрения. Глазные симптомы (смотри приложение №2), экзофтальм, претибиальная микседема. Гипотиреоз – холодные, сухие кожные покровы, ломкость ногтей, гиперкератозы, выпадение волос, увеличение массы тела. Эутиреоз – кроме увеличения щитовидной железы, характерной симптоматики нет.
Околощитовидная железа. Гиперпаратиреоз: деформации скелета, «утиная походка». Гипопаратиреоз: положительные симптомы Хвостека (сокращение мышц лица при постукивании по щеке), Труссо (при сжатии нервно-сосудистого пучка верхней конечности наблюдается судорога кисти, придающая ей форму «руки акушера»), боли в костях при поколачивании.
Надпочечники. Болезнь или синдром Иценко-Кушинга: багровые стрии (растяжки), похудание конечностей, гирсутизм, гипертрихоз, «лунообразное лицо», повышение артериального давления. Гиперальдостеронизм: отёки, мышечная слабость, повышение артериального давления, сухость кожи. Феохромоцитома: высокое артериальное давление (постоянное или кризовое течение), потливость, тахикардия.
Поджелудочная железа. Инсулинома. развитие нейропсихических нарушений с потерей сознания натощак или после физической нагрузки, клиника гипогликемии при приступе.
Другие органы эндокринной системы малодоступны при пальпации и оцениваются по косвенным признакам, например, симптом Воскресенского при остром отёчном панкреатите, пробы с физической или медикаментозной нагрузкой при феохромоцитоме (подъём АД).
Мочеполовая система
Надлежит осмотреть поясничную область, область мочевого пузыря, висячую часть уретры, мошонку и промежность.
Поясничная область: симметричность правой и левой сторон, выраженность или сглаженность тканей, припухлость. Симптом сотрясения поясничной области. Зона гиперестезии DXII – LII при почечной колике.
Пальпация почек. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываемы. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении – кисты, опухоли. Одновременно отметить: почки чувствительны, болезненны или нет. Степень болезненности – умеренная, интенсивная.
Мочевой пузырь. Пальпация над лоном, начиная от пупка; болезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупываем и перкуторно не определяем. Перкуторно: возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах.