2. Обследование по системам Дыхательная система

Дыхание: через нос – свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество выделений, цвет, характер, запах.

Гортань: голос громкий, чистый, тихий, сиплый, отсутствие голоса или беззвучность – афония. Дыхание свободное, затрудненное.

Грудная клетка: симметрична, асимметрична. Форма – цилиндрическая, коническая, бочкообразная. При наличии деформаций позвоночника определить их вид: кифоз (горб) – искривление кзади; сколиоз – искривление в сторону (при этом, как правило, бывает реберный горб); лордоз – искривление вперед. Возможны и другие виды деформаций после операции или травм – западение, вдавление.

Ребра: расположение – косое, горизонтальное; межреберные промежутки – узкие, широкие; эпигастральный угол – широкий, узкий, острый, тупой.

Тип дыхания – грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность; участие в дыхании правой и левой половин; втяжение и выпячивание межреберных промежутков.

Перкуссия грудной клетки: звук легочный, коробочный, притуплённый, тупой; границы притуплённого звука.

Голосовое дрожание – не изменено, ослаблено, усилено.

Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным – передней, средней, задней и лопаточным линиям; экскурсия легочного края, перкуссия верхушек (но не проставлять «границы легких в норме»!).

Аускультация: дыхание – везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, отсутствие дыхательных шумов; границы ненормального дыхания.

Хрипы: сухие, влажные – мелко-, крупнопузырчатые, крепитирующие. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где.

Сердечно-сосудистая система

Пульс: частота и ритм его, дефицит пульса. Артериальное давление.

Область сердца: наличие реберного горба, расположение сердечного толчка. Определение расположения и силы сердечного толчка пальпацией; его протяженность – разлитой, ограниченный.

Перкуссия: правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца – указать по вертикальным (парастернальной, среднеключичной, передней подмышечной линиям) и по уровню ребер (а не просто «границы сердца в норме»).

Выслушивание сердца и крупных сосудов. Тоны: ясные, глухие, усиленные, ослабленные, раздвоенные; выпадение тонов; где эти изменения найдены.

Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический. Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их проводимость. Изменение шумов от перемены положения тела — горизонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслушивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: проба Штанге, проба Саабразе (первая – на вдохе, вторая – на выдохе).

Пищеварительная система

Полость рта. Состояние слизистой: окраска, трещины, изъязвления, пигментация, сухость. Десны: бледные, розовые, разрыхленные, кровоточивые. Зубы: свои, вставные, кариозные; если отсутствуют, указать какие. Язык: сухой, влажный, обложен, не обложен; утолщен, сглаженность или выраженность сосочков; окраска языка; трещины, изъязвления. Язык, обоженный у корня, с явлениями изъязвления по краям (десквамация эпителия) и сильно развитыми сосочками характерен для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Чистый бледно-красный или красный гладкий язык (сосочки не выражены) характерен для анацидного гастрита и рака желудка.

Миндалины: увеличены или нет, наличие их красноты и припухлости; налеты, «пробки» на миндалинах.

Глотка: слизистая розовая, гиперемирована, гладкая, зернистая, сухая, влажная.

Живот. Обследуют в горизонтальном и вертикальном положениях больного. В норме живот правильной формы, слегка выпуклый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принимают равномерно все отделы. Кожа чистая, гладкая, без рубцов, венозная сеть не видна. Пальпаторно: живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не выходят из-под реберного края. Перкуторно: равномерный тимпанит. Аускультативно: умеренная равномерная перистальтика.

При заболеваниях живот может быть втянут – истощение, перитонит; выпячен – метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметричен – за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячиваний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть рубцы, пигментные пятна, высыпания, расширение подкожных вен («голова медузы») – при затрудненном оттоке по воротной вене. Передняя брюшная стенка мягкая, напряженная – перитонит; резистентная – метеоризм, непроходимость.

Пальпаторно: болезненность, точное место ее. Опухолевидные образования, расположение их. При увеличении печени и селезенки описать границы; поверхность – гладкая, бугристая; край – острый, тупой; консистенция – твердая, мягкая; болезненность. При нащупывании патологического образования описать локализацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезненность.

Кроме наружной пальпации по показаниям прибегают к пальцевому исследованию прямой кишки, которое позволяет диагностировать различные поражения аноректальной зоны. Исследование прямой кишки выполняет лечащий врач, а студент-куратор с согласия пациента присутствует на процедуре или переписывает протокол ректального обследования из истории болезни. Больной при исследовании занимает коленно-локтевое положение или ложится на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Вначале следует осмотреть область заднего прохода для выявления трещин, геморроидальных узлов и другой патологии. Затем врач при легком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой пальца руки, облаченной в резиновую перчатку и смазанной вазелиновым маслом, надавливает на заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец медленно и осторожно вводят в прямую кишку и ощупывают вначале переднюю, затем левую, правую и заднюю стенки кишки. При этом виде исследования можно обнаружить трещину, полип, опухоль прямой кишки, геморроидальные узлы, болезненность и нависание стенок при патологическом процессе в малом тазу.

Перкуторно: притупление звука в отлогих местах живота – асцит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями, отсутствие печеночной тупости – при попадании воздуха в брюшную полость через разрывы полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторного звука в зависимости от положения тела.

Аускультация: усиление перистальтики, где именно; отсутствие перистальтики – с указанием отдела; определение плеска в желудке, кишечнике.