Эпидемиологический и трансфузиологический анамнез

Эпиданамнез включает:

а) наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция;

б) выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 мес;

в) внутривенные инфузии, инъекции, инвазивные методы лечения.

Следует также выяснить у пациента наличие в анамнезе переливаний крови и ее компонентов, препаратов крови и кровезаменителей, их переносимость, наличие реакций и осложнений.

Аллергологический анамнез

Куратор выявляет непереносимость больным лекарственных препаратов (каких), наличие бытовой и пищевой аллергии, акцентирует внимание на характере протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).

Наследственность

Куратор интересуется здоровьем прямых родственников (родители, дети, братья, сестры), причиной смерти прямых родственников, а при наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следу указать, страдают ли им прямые родственники.

Страховой анамнез

В этом разделе отражается длительность последнего листка нетрудоспособности, общая продолжительность листков нетрудоспособности по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности с указанием сроков переосвидетельствования, наличие у пациентов страхового полиса и его данные.

Для студента-куратора мы считаем полезным осветить все эти вопросы в истории болезни подробно и последовательно. Это даст возможность относиться к истории развития заболевания дифференцированно и в будущем избежать формальности во врачебной истории болезни. Врачу же нет надобности в ответах на все вопросы этого раздела. Так, например, если пациент поступил с травмой, то для этого страдания не имеет значения, где он родился, женат или холост. Здесь больше пользы принесет детальное описание обстоятельств травмы: указание точного времени происшествия, механизма травмы, описание состояния, в котором пострадавший поступил (в частности, не было ли алкогольного или наркотического опьянения); кем, где и какая помощь оказана. А для более эффективного лечения полезно выявить, нет ли других, сопутствующих заболеваний.

6. Объективное обследование больного (Stаtus praesens objectivus)

Если в первой половине истории болезни куратор пишет то, что ему скажет больной, то во второй он излагает только то, что сам увидел, услышал, нащупал, установил измерением и дополнительными методами обследования.

Для удобства описания этот раздел делят на три части: а) общие данные; б) обследование по системам; в) местные признаки болезни.

1. Общие данные

Общий вид больного: в сознании, без сознания, в сумеречном состоянии, беспокоен. Выражение лица: страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений. Положение больного: активное, вынужденное (описать позу, которую больной принимает для облегчения своего состояния); пассивное – безразличное, обездвижен. Телосложение: крепкое, слабое, среднее; рост, вес.

Питание: соответствие роста и веса; подкожно-жировой слой – умеренный, слабый, избыточный. Кожа: а) цвет – телесный, бледный, синюшный, желтушный, землистый; гиперпигментация, депигментация; б) эластичность, потливость; в) сыпи, шелушение, расчесы, гнойники, язвы, пролежни, рубцы; г) температура на ощупь – равномерная во всех участках тела или нет; д) отеки – местные, общие. Волосы, ногти – сухость, ломкость, замедление роста.

Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: а) окраска (нормальная, розовая, бледная, желтушная); б) изъязвления; в) высыпания.

Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные): определяют множественность, одиночность узлов, их размеры, плотность, болезненность, смещаемость между собой и относительно окружающих тканей.