Половая система

У женщин: время появления менструаций – возраст; периодичность, длительность закономерность менструального цикла – через сколько дней и по сколько дней. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Беременность и роды. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Аборты – искусственные, непроизвольные.

Опорно-двигательный аппарат

Основные жалобы: боли, деформация, расстройство функции.

Боли: локализация, интенсивность, продолжительность, зависимость от движения, иррадиация, постоянство; время возникновения – днем, ночью.

Деформация скелета: время наступления; внезапно – переломы, постепенно – опухоли; дистрофические и воспалительные процессы. Опухоли и язвы, их локализация.

Подвижность в суставах: нормальная, ограниченная, превышающая норму.

4. История развития заболевания (Аnamnesis morbi)

Анамнез заболевания или история развития болезни – самый трудный раздел истории болезни, а для диагноза весьма полезный.

Прежде всего, следует определить срок, в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием (например, «болен в течение трех дней»).

При выявлении сроков болезни куратор убедится, что начало хронического заболевания больные, как правило, не помнят. В этом нет ничего удивительного, так как не всегда можно разграничить, где грань между здоровьем и началом болезни (исключая травмы).

Обычно пациент началом болезни считает момент, когда он «лег», «свалился», т.е. перестал быть трудоспособным. Это тот период течения болезни, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, чем ее заметил больной.

Иногда уместно задать вопрос, до какого времени пациент чувствовал себя совсем здоровым, а затем спросить, по каким признакам он стал считать себя больным. Время возникновения болезни удобно устанавливать по незабываемым датам: праздникам, временам года, событиям (летом, например, по полевым работам), а затем подойти к более точной дате. Определив давность заболевания, куратор уже знает, острое оно или хроническое. При травмах проставляют день, час и даже минуты, когда произошла катастрофа.

В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симптомов.

Уточнение этих вопросов усложнено тем, что больные охотнее рассказывают, куда они обращались, кто и что сказал или как хорошо или плохо к ним отнеслись. Кроме того, ряд симптомов больные забывают в присутствии куратора и вспоминают после. Поэтому к анамнезу заболевания приходится возвращаться не один раз. И если куратор уже заполнил этот раздел истории болезни, а в течение курации выяснены еще важные обстоятельства, можно в дневнике сделать «Дополнение к анамнезу».

Последовательное изложение жалоб помогает установить развитие болезни, что необходимо для выявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, например, если в начале заболевания пациента беспокоил только кашель, к тому же редкий и сухой, то в дальнейшем он может сказать, что кашель стал с мокротой, а еще позднее сообщить, что возникли боли в той или иной половине грудной клетки. Куратор заключает, что болезнь прогрессирует, что процесс начался с бронхов или легочной ткани (кашель), а затем перешел на плевру (боль). Может случиться, что первым симптомом пациент называет боль в груди, а до того беспокоившему кашлю не придает значения, связывая его с курением. В этом случае задача куратора – уловить, не изменился ли с некоторых пор характер кашля, и точно определить начало заболевания.

После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили, и какое влияние оказывало лечение. Это поможет оценить предшествующие методы лечения и заставит куратора подумать о других, более эффективных средствах.

При множественных заболеваниях надо излагать историю того заболевания, которое вынудило больного поступить в стационар. Другие заболевания следует отметить в графе «Сопутствующие заболевания» и указать время (год, месяц), с которого больной страдает ими. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы; кем, когда и какая помощь оказана до момента курации. В случае, если больной до травмы страдал каким-либо заболеванием (например, грыжей), следует отнести его к сопутствующим.

Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жалоб больного, можно определить как «жалобы во времени».

Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни перед куратором стоят следующие задачи: а) установить начало заболевания и тем самым определить длительность страдания и возраст, в котором пациент заболел; б) проследить за развитием жалоб; в) выявить методы лечения до курации и эффективность их; г) сделать вывод о том, прогрессирует заболевание или нет.

Полнота изложения истории развития болезни зависит от умения куратора направить мысль больного и от умения больного выразить свои ощущения, от терпеливого желания куратора проследить закономерности развития болезни. То, что больному кажется главным, куратор нередко отнесет ко второстепенному или не связанному с заболеванием.

Нелишне иметь в виду, что некоторые пациенты скрывают причину болезни, если эта причина ставит человека в обществе в неловкое положение: женщины скрывают побои мужа, попытку сделать аборт; мужчины скрывают истинные обстоятельства травм, особенно семейные драки.

При врожденных пороках развития очень часто родители говорят ребенку, что он «упал». Будучи взрослыми, пациенты повторяют это и невольно сбивают с толку куратора.

Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации, или выдумывают его – симуляция. Желание скрыть симптомы или причины болезни называют диссимуляцией.

Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего.

При сборе анамнеза можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписка из истории болезни, заключения специалистов).

В раздел «История развития заболевания» записывают все сведения от начала болезни до дня курации. Если за время лечения в клинике, но до курации, пациенту сделана операция, запись о ней (название операции и дату) проставляют здесь же.

5. Анамнез жизни (Аnamnesis vitae)

Это последний раздел истории болезни, который куратор заполняет со слов больного.

У него выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.

Общая часть (краткие биографические сведения)

В этом разделе куратор указывает место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни, а также полученное образование с изложением особенностей физического и умственного развития.

Профессиональный анамнез

В нем следует указать с какого возраста работает, основную профессию и ее изменения, условия работы, характеристику рабочего помещения (освещение, особенности воздуха), продолжительность рабочего дня и рабочей недели, наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

Бытовой анамнез

Бытовой анамнез включает изложение условий жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха), характера и рациональности питания.

Вредные привычки

Куратор отмечает характер злоупотреблений (табак, алкоголь, наркотики), с какого возраста и как часто они употребляются.

Перенесенные заболевания и травмы

Перенесенные хирургические вмешательства излагаются с указанием даты (года) их выполнения, особенностей течения послеоперационного периода. Имелись ли серьезные травмы, в том числе и нервно-психические. Детализируются перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.). Отмечаются сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.