Развернутая схема истории болезни

1. Паспортная часть

Соответствует предыдущей схеме и клинической истории болезни. Заполнение всех пунктов обязательно.

2. Жалобы больного

В этом разделе описываются изменения в состоянии здоровья, отмеченные самим больным. Выявляют основные жалобы, высказанные больным в день курации и заставившие его обратиться к врачу.

Иногда уместно спросить больного, что заставило его пойти к врачу или вызвать врача на дом. Чаще задают вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «Что у Вас болит?». На все эти вопросы больные охотно перечисляют свои жалобы. Но нередко можно услышать ответ: «Ничего не болит» или «Ничего не беспокоит». Такой ответ вызывает недоумение, ибо здоровый человек или человек, не отягощенный подозрением о том, что он заболел, идти к врачу не должен. В дальнейшем куратор устанавливает, что больного действительно ничего не беспокоит, а он направлен после профилактического осмотра, во время которого у него обнаружено какое-то образование, не вносящее пока в состояние человека никаких дисгармоний. При подобной ситуации следует написать, что больной жалоб не предъявляет, направлен после профилактического осмотра. Иногда же пациентов направляют другие комиссии – из военкомата, МСЭК и т.д.

Нередко на вопрос, что его (или ее) беспокоит, пациент отвечает: «Меня беспокоит грыжа» или «Меня беспокоит опухоль», т.е. называет диагноз. Приходится спросить больного, как он узнал, чем болен. На это обычно следует ответ, что так сказал врач.

Можно повторить вопрос, почему же больной пошел к врачу. И куратор услышит ответ, что больной сам нащупал у себя «выпячивание» или «опухоль». И тогда в жалобах так и следует написать: больной предъявил жалобы на «выпячивание» или «опухоль», которую он нащупал у себя сам.

Вариантов опроса много, но все-таки они повторяются. Редко, но бывает, когда на вопрос «Что болит?» пациент отвечает: «Вам виднее». Все это говорит о том, что для выявления жалоб необходимо не только опыт, но и терпение.

Жалобы пациента нацеливают внимание куратора на систему, которая поражена больше: пищеварительный тракт, дыхательная система, сердечно-сосудистая, двигательная система (кости, суставы) и т.д. После этого куратор мысленно составляет план, на что он должен обратить внимание – на какую систему или орган.

Однако при опросе о жалобах больной, назвав основные, не придает значения другим, менее, по его мнению, значащим, и поэтому ряд жалоб может быть легко упущен. Здесь на помощь куратору придет опрос по системам. Задавая конкретные вопросы, куратор заставляет вспомнить об изменениях, на которые ранее пациент не обращал внимания.

Среди основных жалоб выделяют три группы: а) жалобы на боли; б) жалобы общего характера; в) жалобы, связанные с нарушением функции органов.

При жалобах на боли куратор детализирует следующие вопросы: а) локализация боли; б) иррадиация (место отражения); в) время появления (днем, ночью); г) длительность (постоянные, периодические, приступообразные); д) интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе); е) характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.); ж) причина, вызывающая боль (определенное положение тела, движение, дыхание, прием пищи, нервное состояние и т.д.); з) сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.); изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).

К жалобам общего характера относят – слабость, недомогание повышенную утомляемость, плохой аппетит, плохой сон, похудание, головную боль, снижение работоспособности. Их выяснение не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.

Жалобы, связанные с нарушением функции основной пораженной системы больного, имеют особенности, обусловленные характером самого пораженного органа или системы. Их особенности и характеристика представлены в разделе «Опрос по системам».